编者按：当前，在强调以多学科协作模式应用于分化型甲状腺癌（DTC）的治疗中，核医学在检查与治疗等多个环节发挥着越来越重要的作用。
丁香园就核医学在放射性碘（RAI）难治的分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）中的应用展望相关话题，采访了北京协和医院核医学科副主任林岩松教授。林教授就核医学对于甲状腺癌的治疗价值及索拉非尼（多吉美）应用于 RAIR-DTC 等相关方面进行了剖析。
丁香园：目前，分化型甲状腺癌的治疗强调采用多学科协作的模式，您认为核医学科在其中扮演了怎样的角色，或者说核医学对于甲状腺癌的治疗有哪些价值？
林岩松教授：甲状腺癌是肿瘤领域中最强调多学科协作的一类癌种。这一点从对甲状腺的检查开始体现：首先需要应用超声检查，而在经超声引导下的穿刺后需进行活检标本病理检查，接下来是外科强有力的手术治疗，及术后的 RAI 治疗、内分泌抑制治疗等。
当患者出现碘难治的情况时，还需采用外放疗、靶向治疗等多种治疗方式。
综上所述，甲状腺癌的患者需要应用多学科协作的治疗模式。
核医学作为应用在外科术后的一项重要治疗方式，它对于中晚期甲状腺癌的治疗，尤其是在术后治疗中，起到了减少复发，降低转移率和死亡风险的重要作用。也就意味着，核医学在很多中晚期复发风险分层的甲状腺癌诊治方面，起到的是重要的辅助作用。
而外科医师对于核医学的辅助治疗作用也非常重视，因为往往在外科术后，他们会将患者的后续治疗交由核医学科，由核医学科医师对后续治疗方式进行评估。
丁香园：部分分化型甲状腺癌患者在 RAI 治疗初期或治疗过程中会出现治疗抵抗，目前对此类患者的治疗现状如何？
林岩松教授：RAI 的原理基于 DTC 的发生和发展过程。DTC 起源于甲状腺滤泡细胞，这些滤泡细胞部分表达钠碘转运体。而甲状腺癌细胞也如滤泡细胞一样，部分保留了钠碘转运体的表达能力。这样就使得 RAI 成为放射性核素治疗中的一个重要手段。
应用 RAI 治疗后，甲状腺癌患者总体复发率和死亡风险均有所降低，这一点经过近 70 年的临床研究和实践已被充分证实，所以，RAI 治疗对于现在甲状腺癌的低复发率和死亡风险功不可没。
但是令临床医师，尤其是核医学科医师为难的是，部分患者在 RAI 治疗后期出现治疗抵抗。这部分患者的特点是，随着 RAI 治疗的进行，其病情并未得到缓解，反而出现血清学的改变，如治疗后，患者出现甲状腺球蛋白增高，患者病灶部位不仅没缩小，反倒增大。在临床上，晚期甲状腺癌患者中约 1/3 人群出现 RAI 难治的情况，这类患者是临床治疗中的一个重难点。
丁香园：目前，国际上对于 RAI 抵抗的标准还存在争议，您在临床上是如何界定这一患者人群的？
林岩松教授：对于 RAIR-DTC 的状态，目前国际上对该患者的界定分为 4 类：
第一类，在进行甲状腺组织全部清除（清甲）治疗后，病灶、转移灶即不摄碘，导致病情很快进展；
第二类，清甲治疗后，病灶摄碘，但随着治疗的推进，病灶逐渐不摄碘，病情也逐渐不受控制；
第三类，患者有多个病灶，一部分病灶摄碘，而另一部分不摄碘，这样的患者也属于碘难治的状态；
第四类，患者的病灶尽管摄碘，但仍出现病情进展。
以上这四种情况，在我们核医学专家看来，是属于完全不同的生物学行为类型。在第一种情况中，该类患者从开始治疗时即不能摄碘，这样的生物学行为非常恶性。
北京协和医院的团队针对这一类型患者所进行的相关研究发现，该类患者往往伴随着分子特征上的一系列改变，如多数患者的 BRAF 基因突变或端粒酶逆转录酶 ( TERT) 基因突变。因此，从开始治疗时，病灶即出现不摄碘的情况，其生物学行为也非常恶性，患者死亡风险高。
而在最后一种情况中，患者的病灶虽能够摄碘，但其病情仍进展，这一类型患者的生物学行为是相对缓慢的。
因此，这四种情况虽然在专业医师看来是不一样的，但其最后疾病结局，在百姓看来是一样的，都是病情出现难以控制的情况。
这种情况下，作为临床一线医师，患者诊疗后一旦出现碘难治的情况，我们首先需要评估该患者是否还能从碘治疗中获益，从而决定是否仍需进行碘治疗。对于不能获益的患者，需要评估其病情进展情况，在评估过程中，我们会应用到一系列的检查手段，一方面是监测血清的生物学行为，如甲状腺球蛋白 Tg、TgAb 的水平；另一方面是影像学检查，主要是 CT 检查，来观察患者病灶的变化。
核医学作为甲状腺癌治疗的一个重要分支学科，我们除了在治疗方面发挥作用外，还提供许多影像学监测手段。
分子核医学中的影像技术针对甲状腺癌患者，尤其是碘难治的患者监测，有其独到的特点。如，应用糖代谢 FDG PET 显像，来观察病灶对糖的摄取情况，反映肿瘤活性；另外还有反映肿瘤血管生成的 RGD 显像，用以观察病灶血运方面的改变。
这些分子影像学的检查方法，为患者病灶的监测提供了很有力的手段。通过多角度、综合观察，我们可以评估出患者病灶的血运情况、糖代谢情况。不仅为患者 RAIR-DTC 的早期判断提供了依据，也探测了其可能的有效治疗靶点，争取了后续的治疗时间。
因此可以说，核医学在 RAIR-DTC 方面，不仅起到了治疗的作用，还起到了探测与诊断的作用，更为后续治疗提供了可能的靶点依据，发挥了巨大用处。
丁香园：CFDA 于年初批准索拉非尼用于 RAIR-DTC 治疗，您认为这将为临床治疗甲状腺癌带来哪些改变？
林岩松教授：我们对索拉非尼的了解并非从今年才开始，早在 2010 年在 CSCO 秦叔逵主委的支持下，我们核医学科医师就对该药有所认识。当时世界上开展了 DECISION 全球多中心的临床研究，而我们北京协和医院团队在秦院长的推荐下，作为其中一个在中国的 PI，我本人也是其中一个分中心的 PI。
在那次研究中，我们医院共纳入了 12 例患者。在这 12 例患者的后续随访中，我们认识到索拉非尼对患者病情缓解方面的疗效，并对其应用有很深的感受。我的第一例患者发生了肺转移合并骨转移，在治疗过程中，该患者的靶向灶迅速缩小，达到部分缓解（PR），且其 Tg 水平下降迅速。因此，我认为临床医师应从临床实践中加深对某项药物的认识，并增强面对疑难病症的信心。
因此从该病例起，我对于索拉非尼充满期待，在 DECISION 的研究结果公布后，FDA 对索拉非尼的上市进行了批准，从而它成为了全球第一个由 FDA 批准的靶向药物。
从那时起，对于全世界的甲状腺癌、发生碘难治的患者，以及共同面对这些疾病的临床医师来说都是出现了一个新的希望。因为在当时，2009 年尚未有一种药能够被有效用于治疗碘难治的患者，患者就只能「坐以待毙」，并且当时很多系统化疗的药物及放疗对 RAIR-DTC 的治疗并不理想，我们对于那个时代的患者是充满同情的。
在 2013 年，FDA 批准了索拉非尼的应用后，各个指南均对该药物做出了推荐，很多患者病情因而有了缓解的希望。而从索拉非尼被 FDA 批准到被 CFDA 批准过程中，虽然中国存在一定的滞后性，但从今年索拉非尼获批以后，中国患者也有了新希望。
我们现在不仅要看到索拉非尼被 CFDA 批准的这一现实，还可通过查阅过去几年中的研究资料，发现有 200 余篇关于索拉非尼被用于治疗甲状腺癌的文章。所以，可以说临床医师与研究者从未停滞于 DECISION 研究的结果。相反，大家都在不断地努力，从不角度不断进行研究和探索索拉非尼更确切的适应证，为患者争取更多的生存获益。
索拉非尼也通过众多的临床证据，为患者和临床工作者带来更多的信心和期待。
近期，我也看到有关于将索拉非尼与 m-TOR 抑制剂联合应用的案例，而今后索拉非尼能否通过对分子通路的抑制作用，而与 I131 进行联合应用，未来这些都值得我们期待。
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