肿瘤相关的急性肾损伤综述

急性肾损伤（AKI）在肿瘤患者中较为常见，其发生率、严重程度取决于肿瘤的类型和分期、治疗方案等因素。在危重症肿瘤患者中，AKI 的发生率高达 54%，尤其是血液系统肿瘤或者多发性骨髓瘤合并感染性休克的患者，近期《新英格兰医学杂志》发表相关的综述，让我们来学习一下。

一、肿瘤相关 AKI 的危险因素

肿瘤相关 AKI 可由脓毒血症、原发性肿瘤直接引起、代谢平衡紊乱、抗肿瘤药物以及干细胞移植治疗的肾毒性等因素诱发。年龄大于 65 岁，女性，包括慢性肾脏病、糖尿病肾病和低容量（呕吐或腹泻所致）或低灌注（由心肌病、肝硬化或肾病综合征所致）在内的合并症会增加 AKI 的风险。

二、肿瘤相关 AKI

1. 血液系统肿瘤（除外骨髓瘤）

血液系统肿瘤患者 AKI 的发病率高达 60%，最常见的病因包括：脓毒症、肾毒素、溶瘤综合征和容量耗竭。血液系统肿瘤患者 AKI 类型详见下表：

肾脏是白血病和淋巴瘤侵犯的最常见器官，据统计有 30% 的淋巴瘤患者肾脏可见肿瘤局部浸润，而尸检甚至可达 60%。但由肾脏浸润导致 AKI 的急性白血病患者仅为 1%，在淋巴瘤或慢性白血病患者中这个比例占得更低。

肿瘤细胞浸润肾脏后，肾小管受压阻塞，引起微循环障碍进一步导致急性肾损伤。多数患者无症状，但也可出现腹痛、血尿和高血压。肾活检是确诊的金标准，可见肾间质肿瘤细胞弥漫性浸润。及时给予化疗治疗可快速改善肾功能。

2. 多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤合并 AKI 通常使病情复杂化，发生率约为 20%-50%，可由单克隆免疫球蛋白和游离轻链的过度产生从而导致管型肾病（急性肾损伤最常见的病因）、轻链相关性近端肾小管损伤和各种肾小球疾病，如轻链沉积病和轻链淀粉样变。除此之外，由于代谢紊乱（如高钙血症和高尿酸血症）、败血症和肾毒素的暴露也可导致 AKI，并加重副蛋白相关肾损伤。骨髓瘤 AKI 的诊断流程见下图：

注：FLC：游离轻链；GN：肾小球肾炎；LC：轻链；THP：Tamm-Horsfall 蛋白

3.肾细胞癌

肾细胞癌手术治疗显著增加急性肾损伤发生的风险。因根治性肾切除术术后急性肾损伤的发生率高于部分肾脏切除术，现有的指南推荐肾细胞癌患者如果技术可行的情况下，首选部分肾脏切除术，以维持肾功能。

三、肿瘤患者代谢紊乱引起的急性肾损伤

溶瘤综合征常常由恶性细胞被抗肿瘤治疗或少见的自发性溶解有引起，恶性细胞内的电解质和核酸释放，几乎所有的血液系统和实体器官肿瘤都会发生溶瘤综合征，它的特征是血清尿酸、钾、磷的升高，可能伴随血钙的降低，病人会出现心律失常甚至猝死（高钾血症引起），溶瘤综合征常与急性肾损伤有关，但发生率不详。

高钙血症占进展性恶性肿瘤患者的 30%，大多数研究发现肺鳞状细胞癌患者合并高钙血症的发生率较高，高钙血症通常导致急性肾损伤的发生。

四、化疗相关 AKI

传统的化疗药物、新型靶向治疗药和免疫治疗药均可延长恶性肿瘤患者生存期；但抗肿瘤药常合并急性肾损伤。抗肿瘤药的作用部位如下图：

表 2 常见的可导致 AKI 的抗肿瘤药物

总结

肿瘤患者急性肾损伤的病因多样，预后较差。积极预防 AKI 有助于改善患者预后和肿瘤治疗。