肿瘤相关的急性肾损伤综述

2017-08-22 23:10 来源:丁香园 作者:庞欣欣
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急性肾损伤(AKI)在肿瘤患者中较为常见,其发生率、严重程度取决于肿瘤的类型和分期、治疗方案等因素。在危重症肿瘤患者中,AKI 的发生率高达 54%,尤其是血液系统肿瘤或者多发性骨髓瘤合并感染性休克的患者,近期《新英格兰医学杂志》发表相关的综述,让我们来学习一下。

一、肿瘤相关 AKI 的危险因素

肿瘤相关 AKI 可由脓毒血症、原发性肿瘤直接引起、代谢平衡紊乱、抗肿瘤药物以及干细胞移植治疗的肾毒性等因素诱发。年龄大于 65 岁,女性,包括慢性肾脏病、糖尿病肾病和低容量(呕吐或腹泻所致)或低灌注(由心肌病、肝硬化或肾病综合征所致)在内的合并症会增加 AKI 的风险。

二、肿瘤相关 AKI

1. 血液系统肿瘤(除外骨髓瘤)

血液系统肿瘤患者 AKI 的发病率高达 60%,最常见的病因包括:脓毒症、肾毒素、溶瘤综合征和容量耗竭。血液系统肿瘤患者 AKI 类型详见下表:

表 1:血液系统肿瘤导致的 AKI

肿瘤导致的肾损伤

肾脏肿瘤局部浸润

腹膜后淋巴结病相关阻塞性肾病

溶菌酶尿(CMML 或 AML)直接肾小管损伤

嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症导致的急性间质性肾炎

DIC 和高白细胞血症导致的血管闭塞

高钙血症导致的血液动力学急性肾损伤和急性肾炎

肾小球疾病(微笑病变肾病、局灶节段性肾小球肾炎、膜性肾病、淀粉样变、免疫球蛋白型肾小球肾炎)

治疗导致的肾损伤

肾毒性(血栓性微血管病、急性肾小管损伤、肾小管间质性肾炎和肾小球疾病)

溶瘤综合征导致的急性尿酸性肾病

药物(如甲氨蝶呤)导致的肾小管阻塞

其他因素导致的肾损伤

容量耗竭

败血症和感染性休克

放射性药物肾毒性

常见药物的肾毒性(如 NSAIDs、ACEI、ARBs 和抗生素)

肾脏是白血病和淋巴瘤侵犯的最常见器官,据统计有 30% 的淋巴瘤患者肾脏可见肿瘤局部浸润,而尸检甚至可达 60%。但由肾脏浸润导致 AKI 的急性白血病患者仅为 1%,在淋巴瘤或慢性白血病患者中这个比例占得更低。

肿瘤细胞浸润肾脏后,肾小管受压阻塞,引起微循环障碍进一步导致急性肾损伤。多数患者无症状,但也可出现腹痛、血尿和高血压。肾活检是确诊的金标准,可见肾间质肿瘤细胞弥漫性浸润。及时给予化疗治疗可快速改善肾功能。

2. 多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤合并 AKI 通常使病情复杂化,发生率约为 20%-50%,可由单克隆免疫球蛋白和游离轻链的过度产生从而导致管型肾病(急性肾损伤最常见的病因)、轻链相关性近端肾小管损伤和各种肾小球疾病,如轻链沉积病和轻链淀粉样变。除此之外,由于代谢紊乱(如高钙血症和高尿酸血症)、败血症和肾毒素的暴露也可导致 AKI,并加重副蛋白相关肾损伤。骨髓瘤 AKI 的诊断流程见下图:

图片1.jpg
注:FLC:游离轻链;GN:肾小球肾炎;LC:轻链;THP:Tamm-Horsfall 蛋白

3.肾细胞癌

肾细胞癌手术治疗显著增加急性肾损伤发生的风险。因根治性肾切除术术后急性肾损伤的发生率高于部分肾脏切除术,现有的指南推荐肾细胞癌患者如果技术可行的情况下,首选部分肾脏切除术,以维持肾功能。

三、肿瘤患者代谢紊乱引起的急性肾损伤

溶瘤综合征常常由恶性细胞被抗肿瘤治疗或少见的自发性溶解有引起,恶性细胞内的电解质和核酸释放,几乎所有的血液系统和实体器官肿瘤都会发生溶瘤综合征,它的特征是血清尿酸、钾、磷的升高,可能伴随血钙的降低,病人会出现心律失常甚至猝死(高钾血症引起),溶瘤综合征常与急性肾损伤有关,但发生率不详。

高钙血症占进展性恶性肿瘤患者的 30%,大多数研究发现肺鳞状细胞癌患者合并高钙血症的发生率较高,高钙血症通常导致急性肾损伤的发生。

四、化疗相关 AKI

传统的化疗药物、新型靶向治疗药和免疫治疗药均可延长恶性肿瘤患者生存期;但抗肿瘤药常合并急性肾损伤。抗肿瘤药的作用部位如下图:

图片2.jpg


表 2 常见的可导致 AKI 的抗肿瘤药物

药物

临床表现

化疗药


顺铂

急性肾损伤,近端肾小管损伤,范可尼综合征,NDI,钠、镁耗竭

异环磷酰胺

急性肾损伤,近端肾小管损伤,范可尼综合征,NDI

培美曲塞

急性肾损伤,近端肾小管损伤,范可尼综合征,NDI

甲氨蝶呤

急性肾损伤,近端肾小管损伤,范可尼综合征,NDI,

帕米磷酸二钠

肾病综合征,急性肾损伤

唑来膦酸

急性肾损伤

靶向治疗药物


抗 VEGF 药物

急性肾损伤,蛋白尿,高血压

罗氨酸激酶/多激酶抑制剂

急性肾损伤,蛋白尿,高血压

BRAF 抑制剂

急性肾损伤,电解质紊乱

ALK 抑制剂

急性肾损伤,肾囊肿

免疫治疗药


干扰素

急性肾损伤,肾性蛋白尿

CTLA-4 抑制剂

急性肾损伤,蛋白尿

PD-1 抑制剂

急性肾损伤

嵌合抗原受体 T 细胞

毛细血管渗漏综合征,肾前性急性肾损伤

总结

肿瘤患者急性肾损伤的病因多样,预后较差。积极预防 AKI 有助于改善患者预后和肿瘤治疗。

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编辑: 徐德宇

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