上一期，我们与大家聊了 G-CSF 治疗性应用的一些原则 ：哪些患者需要「升白」治疗？「升白针」该怎么用？
在临床上，化疗往往不是一次或两次就能解决问题的。如果一位患者在化疗后出现了粒细胞缺乏甚至合并感染，在经历了一番「风雨」后，终于感染得到控制、白细胞恢复正常。相信在后继的化疗中，你会掂量化疗的剂量。按照传统的处理原则，此时应将化疗药物减量，以保证治疗的安全。
但对于某些根治性的化疗（比如一些乳腺癌和侵袭性淋巴瘤），药物的减量就意味着疗效的下降，患者可能因此而失去疾病治愈的机会。而不减量的话，相信没有哪个医生有勇气对「前车之鉴」置若罔闻、让患者冒着巨大的 FN 风险，接受一次又一次的化疗。此时，人们希望能有一个两全其美的办法——既能足量的给患者化疗，又能避免足量化疗的骨髓抑制并发症。于是，G-CSF 的另一个适应证出现在我们的视野中，即 G-CSF 的预防性应用。
G-CSF 的预防性应用，包括「次级预防」和「初级预防」。
次级预防：亡羊补牢，为时未晚
所谓「次级预防」，可以简单的这样理解：患者在前一次的化疗中出现了粒细胞缺乏并发热，在后继的化疗中，为避免因化疗减量而导致的治愈率下降，继续原标准剂量强度的化疗，但是在化疗后的 24～48 小时，在白细胞还没有低下来的时候，就提前给上 G-CSF。这样，既保证了治疗的强度，又降低了化疗后 FN 的发生风险，所谓「亡羊补牢，为时未晚」。
此外，患者化疗后白细胞恢复缓慢、乃至不得不使原计划的化疗时间延迟，则在后继的化疗后也可以考虑给予预防性的 G-CSF，以保证化疗按时进行。
预防性应用的持续时间，基本上也要跨越化疗后白细胞最低的「波谷」（详见 哪些患者需要「升白」治疗？「升白针」该怎么用？）。因为这种预防是在既往已经出现过化疗后粒细胞缺乏合并感染的基础上应用的，所以叫做「次级预防」。
初级预防：未等亡羊，先行加固
比「次级预防」更积极的措施，是「初级预防」，即「未等亡羊，先行加固」。在患者第一次接受某一方案化疗后的 24～48 小时，即给予预防性的 G-CSF。但如前所述，白细胞减少在化疗后是一件很常见的事情，所以，并不是所有的患者都需要采取预防措施的。初级预防的应用，仍旧基于化疗后感染风险及其后果的评估。因此，也要综合考虑化疗方案、患者身体状况和患者的合并症。只有那些高危的、可能在化疗后出现状况的患者，才需要在化疗后采取预防措施，这些高危因素包括化疗方案和患者 2 个方面。
1. 化疗方案
在化疗方案这方面，主要考虑的是化疗强度。如果某一化疗方案使用后，出现 FN 的风险在 20% 以上，相信让患者冒着巨大的 FN 风险来「硬上」化疗，你的内心总会是惴惴的，而随意的减量又可能影响总体的治疗效果。此时，从第一周期化疗开始，化疗后的预防性 G-CSF 应用就是你需要考虑的事情了。
比如用于淋巴母细胞淋巴瘤的高强度化疗方案 HyperCVAD/MA，化疗后患者均会出现严重的骨髓抑制，且持续时间长，如不给予主动的干预，大多会合并感染。此时，在首次化疗后的 24～48 小时即常规给予「升白针」就属于「初级预防」。关于各化疗方案 FN 的发生率，在各个指南中都有详尽的列举，在此就不赘述了。
2. 患者方面
在患者方面，即便化疗方案 FN 的发生风险在 20% 以下，如果患者年老体弱、有前述的慢性病，或是高龄、治疗耐受性差，患者一旦感染可能就「命悬一线」，也需要在化疗后给予「升白针」度过危险期。
其中，对于 65 岁以上的老人，体内正常造血组织较中青年明显减少，其骨髓的抗打击能力自然不能与青年人同日而语，足量化疗后白细胞减少的发生率高、程度重、持续时间长、恢复慢，在此期间感染发生率高，而一旦感染就可能「出事儿、要了命」，则这些患者在接受根治性的化疗时（比如侵袭性淋巴瘤患者接受 CHOP 方案或更强的方案），即便化疗方案 FN 的发生率在 20% 以内，也需要考虑给予预防性的 G-CSF。
3. 既往治疗史
此外，对于既往多次化疗或放疗的患者，或是疾病浸润骨髓的患者，其骨髓的代偿能力差，也需要在化疗后考虑 G-CSF 的预防性应用。对于术后或有开放性伤口的患者，以及那些存在心、肺、肝、肾等基础疾病的患者，或是易于感染，亦或是感染后出现并发症的风险大，这些患者也需要考虑 G-CSF 的预防性应用。
目前，越来越多的患者在放疗后序贯化疗。你会发现，这些患者在放疗后往往白细胞长期处于较低的水平，使你不敢大胆的去化疗。究其原因，成人的造血随着年龄的增长，逐渐向心性萎缩，最后主要残留在椎骨等中轴骨和骨盆、颅骨等不规则骨几个有限的部位。如果放疗的照射野正好包括了这些骨骼（哪怕是临近），那你不异于端了患者造血细胞的「老窝」。
这些患者放疗后白细胞持久的减少就不难理解了，对于这些患者，如果治疗前患者的中性粒细胞即低于 1.5×109/L，也需要考虑预防性的 G-CSF 应用。
「升白针」使用的方法及剂量
对于 G-CSF 的预防性应用，原则上是在细胞毒化疗后的 24～72 小时开始，每天 5 ug/kg，皮下注射，用药要跨越中性粒细胞波谷，直到恢复到稳定的安全水平（一般 2.0～3.0×109/L）。
预防性应用的用药时间比较长，每天打针也是件痛苦的事，所以更多的是使用长效升白针，即 PEG-G-CSF，总量 6 毫克，一次皮下注射给药，药物可以持续发挥作用 14 天，这样，化疗后打一针就出院了，使治疗更安全、便捷。需要说明的是，预防性应用 G-CSF，只是降低了 FN 的发生风险，减轻白细胞抑制的程度，缩短了粒细胞缺乏持续的时间，用药期间，患者仍旧有发生粒细胞缺乏的可能。
参考文献：
1. J. Crawfor et al. Hematopoietic growth factors: ESMO Clinical Practice Guidelines for the applications. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v248-51.
2. Smith TJ. et al. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2015 Oct 1;33(28):3199-212.
3. Aapro MS et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer. 2011 Jan;47(1):8-32.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myeloid Growth Factor.
本文作者：河北医科大学第四医院血液内科 刘海生
