痛风的诊断在所有风湿科疾病中相对简单，往往可以根据其特征性的急性发作期表现做出临床诊断。但有时候，痛风却是一个大「模王」，它可以模拟不少其他疾病，这就需要临床医生在工作中更加留心，认识痛风的不同表现，鉴别诊断时多加考虑。因此，本文列举了两大类「非典型」痛风供参考。
痛风模拟「肿瘤」
在关节腔沉积的尿酸钠晶体不难识别，而在内脏等其他软组织沉积的尿酸钠晶体则容易被误认为肿瘤。
1. Gupta 等 [1] 报道一位心衰患者在进行腹部 CT 检查时发现胰尾部存在一占位，初步诊断为胰腺肿瘤（图 1A）。CT 引导下的活检发现具有双折性的针尖样晶体——尿酸钠晶体。降尿酸治疗 3 月后（图 1B）及 18 月后（图 1C）复查腹部 CT，提示胰尾部的占位已明显缩小。风湿科医生在遇到胰腺占位时，往往会将 IgG4 相关疾病考虑在内，但是否有想过痛风也可以模拟胰腺肿瘤呢？
图 1
2. Sharifabad 等 [2] 报道了一位 38 岁的女性患者，因发现乳房肿块而就诊，患者的乳房没有疼痛、肿胀等不适，查体肿块大约 1×1×1 cm。乳腺的钼靶（图 2A）及 B 超（图 2B）均提示有一明显占位。穿刺活检发现不典型的上皮细胞及一些无定形的物质，最终还是手术切除了「肿块」。术后病理提示肿块为包含了嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎症细胞的良性囊性结构，偏正光显微镜证实其内含具双折光性质的针尖状晶体，最终诊断为乳腺痛风石。在临床工作中，绝经前女性的痛风本就非常少见，而谁又能想到乳腺肿块也是痛风石呢？
图 2A 乳腺钼靶
图 2B 乳腺 B 超
3. Wu H 等 [3] 则报道了一位 37 岁的黑人女性患者，诊断狼疮肾炎，因「发热、恶心、呕吐和右上腹痛」就诊。腹部 CT 提示结肠肿块（图 3），CT 引导下细针穿刺发现双折光性的晶体。在经过数周的抗感染治疗后，患者接受了扩大的右半结肠切除术，术后病理提示肿块为痛风石。
图 3
腰背痛需警惕痛风
Chen 等 [4] 报道了一例因「左侧背部及臀部疼痛 4 月，间断发热 3 月」就诊的 24 岁男性患者。既往有痛风病史 3 年，未正规治疗。检测血尿酸 386μmoL/L，肌酐 112 μmoL/L，CRP 64.9 mg/L，MRI 提示骶骨及髂骨多发骨髓水肿（图 4A、4B），骶髂关节 CT 提示双侧骶髂关节骨侵蚀（图 5）。给予 NSAIDs 及抗感染治疗后，患者症状无明显改善。后给予 CT 引导下细针穿刺，发现具有双折光性质的针尖棒状物质，考虑痛风性关节炎，给予非布司他和洛索洛芬治疗。
图 4
图 5
复习既往文献，因「腰背痛」发现「腰椎占位」而手术治疗的病例为数不少（表 1），脊椎旁、骶髂关节均为尿酸钠晶体易沉积的部位，如果患者有痛风病史，发现胸腰椎占位或骶髂关节炎症、侵蚀，鉴别诊断时仍需将痛风考虑在内。
表 1
参考文献
[1] Gupta, S., et al., Pancreatic gout masquerading as pancreatic cancer in a heart transplant candidate. J Heart Lung Transplant, 2009. 28(10): p. 1112-3.
[2] Sharifabad, M.A., J. Tzeng, and S. Gharibshahi, Mammary gouty tophus: a case report and review of the literature. Breast J, 2006. 12(3): p. 263-5.
[3] Wu, H., et al., Intestinal pseudotumorous gouty nodulosis: a colonic tophus without manifestation of gouty arthritis. Hum Pathol, 2004. 35(7): p. 897-9.
[4] Chen, W., et al., Gout mimicking spondyloarthritis: case report and literature review. J Pain Res, 2017. 10: p. 1511-1514.
