临床资料
患者，女性，35 岁，已婚，汉族。因「甲状腺癌术后 1 年半，复查发现纵隔肿物 1 月」入院。患者 1 年半发现颈部肿块于当地医院就诊，诊断双侧甲状腺髓样癌，行双侧甲状腺癌根治术+双侧侧颈改良根治性颈部淋巴结清扫术。术后病理不详，术后复查降钙素及癌胚抗原情况不详。患者嘶哑，一直未缓解。无性格改变，口服优甲乐 2.5 片。后定期复查，2016-12-16 来院就诊，查颈部 CT 提示，颈部及纵膈淋巴结增大，现患者为求进一步手术来院。入院完善病理会诊，确认甲状腺髓样癌。结合患者及门诊影像学检查，首先考虑颈部及纵隔淋巴结转移。
入院术前检查
实验室检查：术前 降钙素>2000 ng/L、癌胚抗原 90.15 ng/ml，均明显增高。
入院 B 超检查提示：右锁骨下动脉起始部下方右锁骨头深部见大小约 11 mm*9 mm 低回声结节，边界清，内见强光点，左颈 v 区见大小约 12 mm*4 mm（体表可及）低回声结节，边界尚清。余颈部、锁骨上未见明显异常肿大淋巴结。
入院 CT 检查提示：两肺未见明显占位灶，右上纵隔淋巴结肿大。双侧颈部未见明显占位灶。两肺未见明显实质性病灶。
入院 PET 检查：上纵隔右上气管旁淋巴结 FDG 代谢增高，考虑转移。
患者术前 CT 显示右侧上纵隔气管及头臂静脉间隙内多发淋巴结肿大，强化明显，转移性考虑。
诊疗经过
患者甲状腺髓样癌术后病史明确，患者已行双侧甲状腺全切术，双侧中央区淋巴结清扫术及双侧颈部淋巴结改良根治性颈部淋巴结清扫术，颈部及甲状腺区域复查未见明显异常。患者现复查出现降钙素明显增高，伴有 CEA 明显增高，同时复查胸部 CT 显示纵隔内强化淋巴结，同时 PET 检查显示淋巴结 FDG 明显增高，考虑纵隔淋巴结转移。完善相关检查，无明显手术禁忌症，存在手术适应症。拟行「胸骨劈开术+纵隔淋巴结清扫术」。本次手术范围广泛，术后出现声音嘶哑、声带麻痹、四肢麻木、胸部感染等可能行巨大，行气管切开可能，需呼吸机支持可能，脱机困难可能。
于 2017-01-03 全麻下行「胸骨劈开术+上纵隔淋巴结清扫术」，手术过程：患者全麻后头后仰，正中劈开胸骨，并使用撑开器撑开充分暴露上纵膈，分离胸骨下筋膜，行右颈动脉外膜剥离，右锁骨上动脉外膜剥离，术中见右锁骨上动脉起始段与头臂干交叉处多发质硬淋巴结，保护周围重要血管未损伤，予以右上纵膈淋巴结清扫术，术中送冰冻示：(上纵隔) 淋巴结转移性癌。彻底止血，放置引流管 2 根，然后金属丝缝合裂开的胸骨，逐层缝合。手术过程顺利，安返病房。
术后病理：甲状腺恶性肿瘤术后：（上纵隔）5/6 只淋巴结可见转移性低分化癌（结合病史，首先考虑甲状腺髓样癌转移），另见（上纵隔）胸腺组织。
术后降钙素曾出现下降至 100 左右，CEA 恢复正常。患者术后恢复可，未见声音嘶哑、四肢麻木、气胸、胸腔积液、纵隔感染等并发症。
术后复查胸部 CT
患者术后 CT 显示上纵隔内为术后改变，未见明显异常肿大淋巴结。
讨论
在甲状腺恶性肿瘤中，淋巴结转移极为常见，文献报道乳头状癌患者中，约 90% 的患者会出现淋巴结转移 [1,2]。而在甲状腺髓样癌中，淋巴结转移更是常见 [3]。现在大多数研究报道显示分化行甲状腺恶性肿瘤，淋巴结转移存在一定的顺序 [4]。肿瘤细胞沿着淋巴管转移，首先累及中央区淋巴结，其次是同侧侧颈部淋巴结，再次为对侧侧颈部淋巴结及纵隔淋巴结。
本例患者，为髓样癌患者，已经行甲状腺全切术及双侧颈部手术，现出现纵隔淋巴结转移。因甲状腺癌髓样癌最好的治疗方法是手术治疗。其对化疗基本无反应，对常规剂量的外放疗也不甚敏感，对于无法切除的患者，现可参加临床试验，接受生物靶向治疗。但针对可切除患者，仍积极寻求外科手术根治。
有研究报道显示，甲状腺恶性肿瘤患者约 9-50% 的患者会出现上纵隔淋巴结转移 [5-7]。同时在出现颈部淋巴结转移的患者，更加容易出现纵隔淋巴结转移。也存在部分患者为再次手术患者，纵隔部位更容易出现更加晚期的表现。也有报道显示，部分患者中央区未出现淋巴结转移，而出现侧颈部淋巴结或纵隔淋巴结转移，定义为跳跃转移，其中乳头状癌占 19.7%，髓样癌占 21.3%[8]。
出现纵隔淋巴结转移，分化型甲状腺癌纵隔淋巴结转移的处理同原发病灶，仍主要为外科手术。在肿瘤分期中，上纵隔淋巴结转移可归为中央区淋巴结，入围中纵隔等其他部位转移，暂未明确归为远处淋巴结转移或远处转移。纵隔淋巴结的手术治疗方式主要为纵隔淋巴结清扫术。上纵隔清扫首先由 Sisson 等在 1962 年报告，但由于应用较少，目前仍未形成统一的操作规范。
行上纵隔淋巴结清扫术，一般需涉及部位为颈根部或颈胸交界处及上纵隔。前者指颈部与胸部之间的接壤区域，由进出胸廓上口的诸结构占据。界为胸骨柄，后界为第一胸椎体，两侧为第一肋，其中心标志是前斜角肌，该肌起自第 3～6 颈椎横突前结节，向下外斜行止于第一肋上面的斜角肌结节，其前内侧有胸膜顶及颈根部的纵行结构，前、后方及外侧有胸、颈与上肢间横行的血管和神经等。
上纵隔由前向后分为三层，前层（胸腺-静脉层）主要有胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉；中层（动脉层）有主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；后层有食管、气管、胸导管和左喉返神经等。因周围解剖复杂，充满致命器官，熟悉上述解剖层次对于我们进行手术径路的选择及术中进行熟练操作以达到肿瘤的根治性切除至关重要。
纵隔淋巴结清扫术方式主要为三种术式：经颈部行上纵隔淋巴结清扫 (颈部领式切口), 部分伴甲状腺腺叶或残叶切除和颈部淋巴结清扫, 该术式适用于转移淋巴结位于上纵隔上部者; 倒 T 型切口, 即于中线劈开上部分胸骨, 于第 2 或第 3 肋间横断胸骨, 部分伴有甲状腺腺叶或残叶切除 和颈部淋巴结清扫, 该术式适用于部分转移淋巴结 位于主动脉弓上者; 全胸骨中线劈开, 部分伴有 甲状腺腺叶或残叶切除和颈部淋巴结清扫, 该术式适用于部分转移淋巴结位于主动脉弓下者。
此类手术主要的适应症为：临床诊断上纵隔淋巴结转移：术前 CT 发现上纵隔肿大淋巴结，短径 ≥ 1 cm，增强扫描有明显强化，可予颈部手术后探查证实；淋巴结无法自颈部切除：位置在无名动脉水平以下，术中自颈部难以充分暴露转移淋巴结；其他部位肿瘤可根治：术前未发现远处转移，术中颈部肿瘤切除至少达到肉眼下根治；临床评估为可切除病灶；一般情况较好，可耐受大型手术。
主要的常见并发症为：感染、出血等；气胸、胸腔积液等；神经损伤，包括迷走神经、膈神经、喉返神经等；乳糜瘘、淋巴瘘等；其他。
有文献报道 30 例经颈行上纵隔淋巴结切除的治疗效果, 平均随访 5(1-14) 年后, 全部患者均生存, 29 例患者无瘤生存, 1 例因出现肺和骨转移而带瘤生存, 无一例发生局部和区域复发, 惟一的并发症是暂时的和永久的甲状旁腺功能低下 [9]。本院相应临床资料仍在积累中，期待相应临床研究结果。
因此在分化型甲状腺癌中，评估为可切除病灶并行外科手术治疗，并不影响患者预后，甲状腺髓样癌因治疗方式有限，仍应积极行外科手术治疗。因此，术前评估存在分化型甲状腺恶性肿瘤或髓样癌纵隔淋巴结转移，经颈部无法暴露或切除，严格掌握上纵隔淋巴结清扫术适应证和外科入路，可以避免严重并发症的发生，改善患者生活质量，延长患者生存时间，在条件允许的情况下应积极考虑行纵隔淋巴结清扫术。
参考文献
[1]Noguchi S, Noguchi A, Murakami N. Papillary carcinoma of the thyroid. I. Developing pattern of metastasis[J]. Cancer, 1970, 26(5): 1053-1060.
[2]Noguchi S, Noguchi A, Murakami N. Papillary carcinoma of the thyroid. II. Value of prophylactic lymph node excision[J]. Cancer, 1970, 26(5): 1061-1064.
[3]Machens A, Hinze R, Thomusch O, et al. Pattern of nodal metastasis for primary and reoperative thyroid cancer[J]. World J Surg, 2002, 26(1): 22-28.
[4]Kim YS. Patterns and predictive factors of lateral lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 147(1): 15-19.
[5]Block MA, Miller JM, Horn RC, Jr. Significance of mediastinal lymph node metastases in carcinoma of the thyroid[J]. Am J Surg, 1972, 123(6): 702-705.
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[7]Zhang Q, Guo ZM, Fu JH, et al. [Clinical evaluation of management of superior mediastinal metastasis from thyroid carcinoma with systemic superior mediastinal dissection via sternotomy approach: 12 cases report][J]. Ai Zheng, 2004, 23(7): 842-844.
[8]Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H. Skip metastases in thyroid cancer leaping the central lymph node compartment[J]. Arch Surg, 2004, 139(1): 43-45.
[9]Khoo ML, Freeman JL. Transcervical superior mediastinal lymphadenectomy in the management of papillary thyroid carcinoma[J]. Head Neck, 2003, 25(1): 10-14.
