下腹部包块 2 月迅速长到 24 cm,术中如何避免输尿管损伤?

2017-08-02 20:04 来源:丁香园 作者:胡蓉
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1. 病例资料 

患者女性,51 岁,2 月前出现上腹部饱胀不适,进食后尤明显,半月后自觉腹部迅速增大,影响进食,体重减轻 10 斤。G2P1,48 岁绝经,多年未行妇科检查。病中无发热、腹痛,无不规则阴道流血,二便自解,无改变。查体:一般情况可,消瘦,贫血貌,腹部膨隆明显,腹围 90 cm,如足月妊娠,质硬,轻压痛,有移动性浊音。妇科检查:阴道通畅,宫颈光滑,盆腔可触及约 22 cm 巨大包块。

辅助检查:血常规:WBC 3.95×109/L,HGB 72 g/L,超声检查:盆腔内见无回声区,凸向腹腔生长,上至剑突下三指,左右至腋前线。下腹部可见 52 mm 无回声区,内可见絮状漂浮物,肝肾间隙可见 10 mm 无回声区,右肝前可见 9 mm 无回声区。盆腔 CT:盆腹腔占位,卵巢囊腺瘤可能,卵巢癌不能排除。CA125:106 U/mL,其他各项检查无异常。


术前 B 超显示显示腹腔巨大包块,内见分隔


术前 CT 显示盆腹腔巨大囊性占位,内见多发分隔影,增强后分隔见轻度强化

入院诊断:

1. 盆腔巨大包块(卵巢癌?卵巢囊腺瘤?);

2. 中度贫血。

治疗经过:

入院后纠正贫血,输注红细胞悬液 2 单位,复查 HGB 102 g/L,排除手术禁忌后行剖腹探查术。麻醉后先放置输尿管双 J 管预防输尿管损伤。

术中见:盆腔大量淡黄色腹水,吸出约 2000 ml。右侧卵巢增大约 24×20×15 cm,包膜完整,色暗红,未见破口,左侧卵巢正常大小,约 2×3×3 cm,色灰白,子宫正常大小,表面光滑,双侧输卵管外观未见异常,盆腔未见粘连及菜花样赘生物。切除右侧附件后结束手术。切除肿瘤重约 3000 g,内见多房分隔,内壁光滑,未见乳头样突起及增生,囊内大量淡黄色胶冻样液体。术中冰冻切片提示:右侧卵巢巨大粘液性囊腺瘤,伴腺体增生活跃,术后石蜡切片与冰冻切片结果一致。术后 3 天取出双 J 管,无血尿及尿路感染情况发生。一月后来院复查子宫、左附件、肝胆胰脾肾膀胱输尿管无异常。


术中包块情况

2.病例讨论  

粘液性囊腺瘤是妇科的常见病,占卵巢良性肿瘤的 20%,多为单侧,囊腔内充满胶冻样粘液,囊内很少有乳头生长,恶变率为 5%~10%。一般巨大粘液性囊腺瘤并不少见,但一般病程较长,增长缓慢。此患者为农村女性,医疗条件有限,已多年未进行妇科检查,没能早期发现及时就医,下腹部包块在 2 月内增长迅速,形成了巨大粘液性囊腺瘤,上至胸骨剑突下,下达盆腔,直径达 24 cm,较为罕见。

患者体重减轻明显,CA125 虽升高不明显,但结合术前 B 超和盆腔 CT 报告,易误诊为卵巢癌。有文献报道,盆腔 CT 或 MRI 对鉴别卵巢粘液性囊腺瘤和囊腺癌的价值较大,该患者术前曾在外地医院行盆腔 CT 提示:肿块内见多个结节样突起,考虑卵巢癌可能性大,在本院再次复查 CT 提示囊腺瘤可能性大。术中发现囊块内壁的结节样突起为多个粘液形成的团块,粘附在囊壁内,可能会影响 CT 的判读结果。

女性生殖器与泌尿系解剖关系紧密,盆腔复杂手术是造成输尿管损伤的常见原因,且输尿管解剖特殊,在盆腔部分腹膜后走行,不易在直视下显露,以及盆腔慢性炎症、粘连、出血、肿瘤浸润、盆腔解剖变异或手术操作不慎等原因均可造成输尿管损伤,考虑到该患者手术存在复杂程度高、范围大的可能性,故在术前置入双 J 管,以便术中以此作为辨认输尿管的标志,这对输尿管存在移位及无法直视情况下的准确操作尤为有利,能大大降低操作的盲目性,对预防输尿管损伤有较好的指示作用。该患者盆腔包块巨大,手术视野暴露困难,术中用触摸的方式明确输尿管的位置,很好地避免了损伤,完整切除包块,也缩短了手术时间,减少出血。

输尿管内置入双 J 管是泌尿外科常见的操作办法,起内引流及扩张输尿管的作用,妇科多在宫颈癌手术时应用,可以有效识别输尿管,防止损伤。近年来,文献报道在下列情况中也可以使用双 J 管:

(1) 复杂性妇科肿瘤手术, 术前估计有损伤输尿管可能;

(2) 术前有输尿管梗阻, 肾积水严重;

(3) 输尿管损伤行修补或吻合术;

(4) 因病变须行膀胱切除;

(5) 既往有盆腔手术史和放疗史。

在行手术前预置入双 J 管有如下优点:

(1)由于输尿管支架管的支撑作用,可使输尿管在视觉和触觉上都较易辨认,有助于术者对输尿管与周围血管毗邻关系的判断; 术者在手术操作时可尽量将病灶切除达到满意的手术范围,可最大程度减少术中对输尿管的损伤;

(2)术中一旦损伤输尿管,可第一时间判断输尿管损伤的位置及损伤的严重程度,寻找输尿管段断端,并及时予以修补,避免术后产生严重的并发症。在施行可能复杂的盆腔手术时,引入输尿管双 J 管置入不失为防止输尿管损伤的一个有效措施。

参考文献

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编辑: 高瑞秋

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