2017 年 6 月 26 日，国家卫生计生委办公厅发布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》。
这是中华医学会针对 2011 年发布的原有《原发性肝癌诊疗规范》修订而成的。（本文为节选，全文请关注「丁香园」微信公众号，并回复「肝癌」获得）
数据背景
2002 年，中国国家肿瘤登记中心（The National Central Cancer Registry of China ，NCCR）就成立了，这个机构负责收集、评估和公布中国肿瘤数据。数据来源自各级医疗机构、社区卫生服务中心、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。
2016 年 1 月，国家卫计委、中国疾病预防控制中心等机构，根据（2009～2011 年）的肿瘤登记数据，对肿瘤新发病例和肿瘤死亡数进行了估算。
结果表明，在 2015 年，全国约有 429.2 万例新的肿瘤发病，281.4 万例癌症死亡发生。其中，肺癌是最常见的癌症发生和癌症死亡的首要原因。但因癌症死亡的首要三个肿瘤，是：胃癌，食管癌和肝癌。
2015 年中国估计新发肿瘤病例及病死率 [2]
作为目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，原发性肝癌，是一个流行病学和临床医学都非常关注的研究领域。
对于疾病，因为需要有更好的标准，帮助临床医生对肝癌的筛查发现、临床诊断、分期、治疗等作出了明确的规范。
以下内容，为丁香园旗下普外时间对规范的要点整理：
哪些人需要及早检查？
1. 具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染
2. 长期酗酒
3. 非酒精脂肪性肝炎
4. 食用被黄曲霉毒素污染食物
5. 各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群
6. 尤其是年龄 40 岁以上的男性风险更大
可以用什么手段筛查？
血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔 6 个月进行至少一次检查。
临床诊断标准及路线图
乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌的关系越来越引起重视。
AFP 在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断，如果 AFP ≥ 400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下，则高度提示肝癌。
结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。（此处为节选，规范全文请关注「丁香园」微信公众号并回复「肝癌」获得）
肝癌诊断路线图
（点击图片可放大）
肝癌的分期
依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌的分期方案，包括：Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期，具体分期方案见下图。
肝癌临床分期及治疗路线图（点击图片可放大）
肝癌的治疗
肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式。
1. 肝切除术
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。
（1）肝癌切除的适应证：
① 肝脏储备功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。
② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果（证据等级 1），但需更为谨慎的术前评估。
③ 对于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目＞3 枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合 TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人；伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者。
（2）肝癌根治性切除标准：
术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界＞1 cm；如切缘< 1 cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
术后判断标准：①术后 2 个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；②如术前 AFP 升高，则要求术后 2 个月 AFP 定量测定，其水平在正常范围（极个别病人 AFP 降至正常的时间超过 2 个月）。
2. 肝移植术
肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。
关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准，美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。
各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。
经专家组充分讨论，现阶段本规范推荐采用 UCSF 标准。
3. 局部消融治疗
尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约 20%～30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。
（1）局部消融治疗适用于：
单个肿瘤直径 ≤ 5 cm；或肿瘤结节不超过 3 个、最大肿瘤直径 ≤ 3 cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移（证据等级 1），肝功能分级为 Child-Pugh A 或 B 级的肝癌病人，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径 3～7 cm 的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合 TACE（证据等级 1）。
（2）常见消融手段包括：
射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射治疗（PEI）等方法。
（3）对于直径 ≤ 5 cm 的肝癌治疗选择：
数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示，手术切除宜首选（证据等级 1）。
（4）肝癌消融治疗后应重视的评估和随访：
评估局部疗效的规范方法是在消融后 1 个月左右，复查肝脏动态增强 CT 或 MRI，或者超声造影，以评价消融效果。
完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔 2～3 月复查肿瘤标志物、彩超、MRI 或 CT，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。
4. TACE 治疗
TACE 治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一（证据等级 1）。
5. 放疗
放疗分为外放疗和内放疗。
6. 全身治疗
对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。
（1）使用分子靶向药物、系统化疗进行抗肿瘤治疗。
（2）仍然采用 Recist 1.1 标准，可同时参考血清学肿瘤标记（AFP）以及肿瘤坏死程度的变化，在治疗期间每 6~8 周进行影像学评估；参照 irRC 标准，进行免疫治疗的评价。
（3）宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等进行抗病毒治疗，可选用异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等进行保肝治疗。
上述内容为对「规范」的节选，请关注「丁香园」公众号回复「肝癌」获得全文。
参考文献：
1. 国家卫生计生委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）的通知
2. Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2016, 66(2): 115 - 132.
