2017 年 6 月 30 日，泛生子聚「精」汇「神」川渝陕神经系统肿瘤精准医疗专家论坛在成都万达瑞华酒店隆重举行，来自三省市数十位神经肿瘤领域的专科医生、病理医生和放射医生汇聚于此，共论神经肿瘤精准医疗发展趋势与创新应用，对多基因检测在神经肿瘤领域的应用以及如何利用精准医学的方法和手段推动神经肿瘤的临床诊疗展开了丰富而有成效的讨论。借此机会，丁香园与此次论坛主席、第三军医大学西南医院神经外科主任冯华教授就神经肿瘤的诊疗等话题进行了交流。
图: 冯华教授接受丁香园采访
「组合拳」疗法带来新生
神经肿瘤是一系列复杂疾病的总称。冯华教授告诉丁香园，从整体而言，神经肿瘤可以分为两大类。一类起源于脑组织本身，这类肿瘤以胶质细胞瘤为代表，绝大多数为恶性肿瘤。另一类起源于大脑组织背膜，比如脑膜瘤。前者绝大多数为恶性肿瘤，而后者多为良性肿瘤。由于前者对人们的生命有重大的威胁，因此也成为医疗工作者关注的重点。
以胶质瘤为例，这种恶性肿瘤约占所有原发性神经系统肿瘤的 60%，具有发病率、复发率、死亡率高和治愈率低等「三高一低」的特点。这一临床特点决定了神经肿瘤患者只有通过完整综合的治疗方案才能达到良好的治疗效果，即冯华教授所说的包括手术、放疗、化疗、靶向治疗乃至免疫治疗在内的「组合拳」。
冯华教授介绍说，手术是「组合拳」的第一拳也是最重要的一拳。中枢神经系统的手术就如同在瓷器店里捉老鼠一样，既要消灭病灶，又不能损害周边的「坛坛罐罐」，确保神经系统的安全，减少并发症和后遗症的风险，这既需要精准手术的理念，同时也是对外科医生的考验。
当前，功能磁共振成像、术前虚拟手术计划的制定、术中实时影像导航、杂交手术等技术已经应用到神经外科手术中，大大提高了手术的精准度，结合显微手术技术可以在尽可能切除肿瘤的同时最大限度地降低创伤，保护并保存重要的神经功能，并提高患者生活质量。从这个角度讲，精准手术同样是精准医学的一部分。
其次是术后的放疗加同步化疗，这是一场持久战。在替莫唑胺纳入医保之前，由于价格不菲，很多患者得不到正规系统的治疗。值得庆幸的是，这款药物目前已经是医保乙类药物，这一变动令恶性神经肿瘤的治疗面貌有了很大改善。
根据目前的资料统计，胶质瘤的疗效已经有了明显提高，比如低级别的星型细胞瘤和少突胶质细胞瘤患者的平均生存期可达到 6～10 年，间变性细胞瘤（WHO 3 级）和胶质母细胞瘤患者的平均生存时间分别为 30～36 个月和 12～15 个月。
在将来，随着神经肿瘤精准医学研究的进一步深入，如果能发现更多有助于诊疗的靶点，一方面可以根据靶点进行药物开发或预后判断，另一方面可以借鉴其他类型肿瘤相应靶点的治疗经验，按照精准医学的理念，试用已有的上市药物用于神经肿瘤的治疗，实现异病同治，或能给患者带来更多获益。
「分子」的分量愈加重要
在「组合拳」的作用下，患者的生存状况较以往固然有了很大改善，但相较临床治愈这一目标，仍然有很长的路要走。这主要是因为肿瘤是一种基因病，涉及到多种基因的变化以及各基因之间的相互影响。人们想要彻底征服神经肿瘤，需要对其发生发展的遗传机制有透彻的了解。
以胶质母细胞瘤为例，这类肿瘤患者体内的基因突变情况最多，而且大多数患者同时有多个基因的突变。最常见的基因突变包括：染色体臂 10q 缺失，位于 17 号染色体的抑癌基因 P53 的突变，位于 7 号染色体编码表皮生长因子 (EGF) 的癌基因 EGFR 的过表达，位于 19 号染色体的细胞周期抑制基因 p16，位于 10 号染色体的 PTEN 等。如果胶质瘤患者在治疗时，能够有针对性的开展多基因检测，并设法经由多个靶点以阻断多条通路，那么患者有可能收到更大的临床获益。
精准医疗的横空出世，为加速这一进程提供了良好的契机。2011 年，美国国家研究委员会在《迈向精准医学：建立生物医学与疾病新分类学的知识网络》一文中正式提出精准医疗的概念。2015 年初，「精准医学（Precision Medicine）」计划在时任总统奥巴马的推动下，成为美国国家计划。由此，这一理念迅即引发世界主要国家的密切关注和迅速跟进，中国更是将精准医学列入「十三五」科技发展重大专项。
所谓「精准医学」，是指以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。冯教授告诉丁香园，就神经肿瘤而言，精准医疗的引入意味着「分子」的角色变得越来越重要。这一点，从 2016 版《WHO 中枢神经系统肿瘤分类》（以下简称 2016 版《WHO 分类》）中就可窥见一斑。
1979 年，世界卫生组织首次发布了《中枢神经系统肿瘤组织学分型》，历经 1993 年、2000 年和 2006 年多次修订，于 2007 年颁布了第四版《WHO 中枢神经系统肿瘤分类》。该版分类主要依据光镜下组织学特点对肿瘤进行分类分级，所提供的组织病理学和临床诊断标准至今仍被世界各国认可并使用。
随着精准医疗的发展，「分子」所扮演的角色越来越重要，分子病理诊断已经越来越多的应用于临床，分子标志物对肿瘤分类、预后判断和进展预测都有重要意义。这也使得 2016 版《WHO 分类》在原有的组织学基础上增加了分子病理诊断的内容，并提供了具体诊断标准。
冯教授介绍说，分子病理诊断可以提高诊断的准确性和客观性，并能对肿瘤进行精准分型。比如原本在组织学上兼具星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤双重特点的少突星形细胞瘤，对病理医生来说，诊断起来困难相对较大，不同实验室给出的结果往往有很大差异。然而，有了分子病理诊断的帮助，可以很清晰地加以分辨。
另外，需要注意的是，2016 版《WHO 分类》特别指出，如果组织学与分子病理分类结果存在分歧时，首先考虑分子病理诊断结果，但不能单独依据分子病理结果对中枢神经系统肿瘤进行分类。
连接科技与临床的泛生子
谈及 2016 版《WHO 分类》的重要更新这一话题时，冯教授特别提到了泛生子公司首席科学家阎海教授在其中所作出的贡献。阎海先生目前系美国杜克大学 Henry S. Friedman 神经肿瘤学讲席教授，杜克大学医学中心病理学终身教授、药理与肿瘤生物学教授，在神经肿瘤的基础与临床研究领域作出了重要贡献。近 20 余年来，已在《科学》、《自然》以及《新英格兰医学杂志（NEJM）》等国际重磅期刊上发表数十篇高水平学术论文。
2009 年，阎教授领衔的科研团队《NEJM》上发表了关于 IDH1 和 IDH2 在胶质瘤里中的研究成果，明确指出 IDH 基因可以作为神经肿瘤分子分型的重要指标。短短几年时间，IDH 基因已经写入《美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南》、《欧洲临床肿瘤协会（ESMO）临床实践指南》、《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》、《WHO 中枢神经系统肿瘤分类》中。
2013 年，阎教授团队又发现了多种常见肿瘤的关键驱动因素——TERT 启动子突变，这种突变在 GBM 和少突星形胶质瘤和胶质母细胞瘤里普遍发生，是 IDH1/2 之后神经肿瘤分子分型的又一重要发现。
基于阎教授的这些发现，泛生子公司开发出了多款针对神经肿瘤的个体化诊疗检测产品，并将业务拓展至测序服务、生物信息服务、以及肿瘤精准医疗和液体活检等多个科研与临床服务领域。
神经肿瘤是严重威胁人类健康的疾病之一。在风起云涌的精准医疗时代下，神经肿瘤也正在经历着一场精准医学背景下的融合与变革。用冯华教授的话来讲，精准医学代表着神经肿瘤诊疗的未来、希望和新的纪元。相信在学术界与产业界的密切合作下，神经肿瘤诊疗更上层楼的那一天会尽早到来。
