少见却致命:紫杉醇过敏性休克的预防和抢救

2017-08-15 14:39 来源:丁香园 作者:董明芬
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紫杉醇过敏反应发生率 39%,其中严重过敏反应发生率 2%,这种情况在临床上虽不多见,但一旦发生,如抢救不及时,将严重危及病人的生命。

案例介绍:紫杉醇过敏性休克

患者女,52 岁,宫颈癌 IIIB 期。2017 年 06 月 22 日,行第二疗程紫杉醇联合顺铂化疗,于 9:46 在输注紫杉醇 2 分钟后突然出现全身皮肤发红,胸闷气急,呼吸困难,大小便失禁,考虑过敏性休克。

予吸氧、肾上腺素、地塞米松等对症处理。患者病情继续进展,出现心率减慢、呼吸微弱,随后神志不清,呼之不应,口唇以及四肢末梢紫绀等表现。考虑呼吸心跳骤停,立即给予心脏按压、气管插管。心肺复苏持续约 20 分钟后患者心跳恢复,血压上升,氧饱和度恢复到 80% 左右,患者意识较前有所好转,遂转 ICU 进一步抢救治疗。

来势凶猛:紫杉醇引起的超敏反应

紫杉醇引起的Ⅰ型超敏反应经常在开始输液的初始 10 分钟内发生。临床有个别报道在用紫杉醇 2~12 h 或者第 2 次、第 3 次用药时才出现。其临床表现包括:

1~2 级:包括面部潮红、荨麻疹、发热、发冷、寒战、呼吸窘迫、轻度的低血压。

3~4 级:包括支气管痉挛、需要治疗的低血压、血管神经性水肿。

少见的症状和体征,包括背部和腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁和焦虑。

抢救配合:6 步搞定过敏性休克

发生严重过敏反应需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境,及时进行救治。患者的死亡大多是上下气道或心血管受累,因此应该加强对这些临床情况的管理。指南中推荐,肌注肾上腺素是作为严重过敏反应的一线治疗。一旦呼吸停止、心脏骤停,应立即进行心肺复苏术。

1. 一般处理:立刻停止输入化疗药物,更换输液器,以静脉输入生理盐水 200 mL/h 的方式维持静脉通道,同时给氧 2~4L/min、心电监护、监测血压变化。

2. 补充血容量:可以迅速静脉输液 250~500 mL,观察血压心率变化。如果已经有心衰的患者,快速输液要小心。

3. 肾上腺素:使用 0.1% 的肾上腺素 0.3~0.5 mL,肌内注射,必要时 5 min 后可以重复使用。

4. 糖皮质激素:一般用量为 5~10 mg 地塞米松,80~120 mg 甲强龙或者 200~400 mg 氢化可的松等,选择一种或两种即可。提醒:常用的地塞米松和氢化可的松等,对速发反应效果不佳。

5. 酌情使用升血压药物:可以使用小剂量多巴胺,甚至是去甲肾上腺素等。

6. 抗过敏药物:包括组织胺受体拮抗剂,如异丙嗪 25~50 mg 肌内注射。

提醒:如果出现气道严重堵塞,必须马上开放气道,因为喉头水肿,气管插管往往难以成功,随时做好气管切开和环甲膜穿刺准备。

附:急诊急救指南建议方案

紫杉醇抢救.png

定期培训:给药流程须规范

1. 仔细询问患者既往药物过敏史,对于存在多药过敏属于过敏体质者,慎用紫杉醇。

2. 化疗前与家属和患者沟通,告知口服地塞米松的目的,以取得配合,同时按时按量监督病人服下。交代可能出现的不良反应,尤其告知可能导致过敏性休克,并签署化疗知情同意书。

3. 用紫杉醇化疗前 12 h 和 6 h 分别口服地塞米松片 10 mg,化疗前 30 min 肌注苯海拉明 40 mg,静注西米替丁 400 mg,以减少过敏反应。

4. 首次使用紫杉醇,应先取 30 mg 静脉试用,0.9% 氯化钠注射液 100 mL 溶解,用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管。严格控制滴注速度,前 30 min 内控制在 8~10 滴(0.5 mL/min),如患者无不适症状,调至正常速度,并配制剩余药品。

5. 首次用紫杉醇时医护人员应在床旁看护 15 min,并给予心电监护,观察血压和心率变化,备好治疗过敏的急救药品。

6. 若发生胸闷、憋气等症状,立即停止输注,重新更换一次性输液器,及时抗过敏处理,保持呼吸道通畅,吸氧,密切观察病情变化,监测生命体征。

提醒:定期组织医生和护士规范化培训,掌握紫杉醇过敏反应的临床表现和评定标准、预处理、抢救措施等,对于预防过敏反应、缩短过敏反应的时间、规范过敏反应的处理很有帮助。

紫杉醇给药:不可忽视这 2 点  

1. 使用专用输液器:紫杉醇在选择输液器材质方面有很严格的要求,因为该药液不能接触聚乙烯塑料(PVC)器械,所以在输注紫杉醇时不能使用普通输液器,必须使用一次性非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管,并通过所连接的过滤器过滤后静脉滴注。

2. 合理安排用药时间:尽量安排在上班人员相对较多的时间进行,避开中午及节假日实施化疗。根据紫杉醇的作用特点,在病人充足睡眠后,于第二天上午化疗,安排充足人力,专人护理,加强观察。如果发生超敏反应,科室有充足的人力资源进行争分夺秒的抢救。

参考文献:

1. 桑蝶, 张育荣, 丁美旋, 等.4 例紫杉醇过敏性休克患者抢救体会. 临床药物治疗杂志, 2017,15(1).

2. 徐燕,罗红. 集束化护理在防治紫杉醇化疗变态反应中的应用. 护理研究,2017,31(14).

3. 于莹,任耘. 紫杉醇临床应用及安全性研究进展. 天津药学,2017,29(2).

4. 熊晓东,于芝颖. 紫杉醇引起的过敏性休克. 临床合理用药,2013,6(6).

5. 鹿庆波. 重症过敏性休克患者的临床急诊救治. 中国社区医师,2017,33(4).

6. 李全生,魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志,2015,35(8).

7.(美)斯基尔(Skeel,R.T.)等主编.《癌症化疗手册》第 8 版. 北京:科学出版社,2012.

编辑: 汪宇慧

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