支修益教授
在中国，肺癌已经成为发病率和死亡率最高的癌症种类，这也为中国的医疗卫生体系造成了沉重的负担。在第三届肺癌个体化治疗大会上，丁香园就肺癌的诊疗及发病情况对首都医科大学肺癌诊疗中心主任、宣武医院胸外科主任支修益教授进行了专访，访谈详情如下：
丁香园：个体化治疗已经成为肿瘤治疗的一个基本原则，本次大会的主题也是个体化治疗，在您看来除了要根据靶点来个体化选择药物之外，个体化还体现在哪些方面？
支修益教授：肺鳞癌，肺腺癌，小细胞肺癌，同样的治疗方案，在某些病人身上就有很好的治疗效果，在某些病人身上没有效果，以前我们不清楚原因，现在通过十年、二十年的临床研究，我们发现这跟基因突变有关系。
不单单是靶向治疗，跟EGFR基因的突变有关系。包括化疗药物，不管含铂的非铂的，包括健泽、紫杉醇、泰素、泰索帝、利比泰，它们都有相应的基因对应。
临床医生更多运用目前的技术来锁定受益人群进行有效的治疗。这样第一减少过度治疗，第二提高临床疗效，第三也增强病人和病人家属战胜疾病的信心。这一点需要我们临床多中心研究，统一的标准，所以我们也在推进政府如何来加大对基因检测的认定、收费和进入医保。如果这个工作推动起来以后，我想个体化治疗的覆盖面和病人受益率将明显提高。
我们还应考虑病人因素的个体化，病人的经济条件，病人的身体条件，还有病人对整个治疗的耐受情况，都有个体化。其实像我们外科手术适应症，同样一个早期肺癌，我们能够做胸腔镜肺叶切除，但这个病人高龄，跟基因突变没关系，82岁，耐受不了，所以不能耐受一个很微创的外科手术的情况下，我们这样的个体化怎么办，我们也可以做CT引导下的射频消融。
此外，现在有些药物比如和美新、力比泰还有一些靶向治疗药物，确疗效很好，但都没进医保。不管是一线治疗，二线治疗还是维持治疗，病人拿几十万，十几万那么去做，也不行。所以我说我们在肺癌治疗的原则上面应该有一个大前提，不单要考虑肿瘤的大小，侵袭情况，转移情况，病理分期，我们还要根据病人具体情况及经济状况。如果一个病，虽然中位生存期延长了三五个月，但病人自己花费三五万或者三五十万的话，对很多低收入人群和贫困家庭来说是承受不了的。所以我也认为这个体化的因素之一。
丁香园：相比靶向治疗在NSCLC领域蓬勃发展的态势，SCLC的主要治疗方式依然以化疗为基石，其中原因何在，请谈谈您的看法？
支修益教授：我想小细胞肺癌的发病是一直上升的，特别是在中国，中国有一群庞大的烟民队伍，3.5亿烟民，7.4亿被动吸烟人群，所以中国是个肺癌大国的话，更多是小细胞肺癌的大国，要明显高于其他国家。
另外一方面如果说癌症是一个全身性疾病，但像局限性的非小细胞肺癌，我们还是以局部治疗为主体，然后辅以外科手术，然后辅助化疗，辅助靶向。而小细胞肺癌是一个全身性疾病，更多的治疗失败不在局部，多在远处。更多的死亡也基于远处转移。所以小细胞肺癌的治疗是一个全身治疗。
目前局限型的非小细胞肺癌或者早期肺癌是以局部治疗为主体，而小细胞肺癌是一个全身性疾病，是以化疗为主。不光我们的外科、放疗、射频消融都是辅助作用。所以在小细胞肺癌的整个治疗漫长的过程中，我们整体的投入不够。
不管是基础研究还是临床研究，还有多中心的合作，不管是临床型的还是转化临床型的，投入都不够。所以这五年到十年没有一些很好的临床研究结果，都是单中心的、小样本的而且临床报道性的研究，而多中心的、大样本的而且是转化临床型的几乎没有，这是第一点。
第二点，我们对小细胞肺癌的认识远远不够，如果对非小细胞肺癌，我们发现了几十个EGFR，KRAS，好多基因都发现了，kras由于投入的不够，这样相应得到的数据也不够。如果临床研究都没有，怎么去支持临床的治疗，这一点跟全球小细胞肺癌的发生率低有关系，肯定要找发病率高的，死亡率高的。另外一方面跟厂家也有关系，更多厂家刚对小细胞肺癌投入一点钱，结果是阴性，你想投入和产出。政府也没有投入，商家在商言商，我投入很好的药，结果没有很好的效果，或者失败的风险太高，抗肿瘤药都是以亿为单位的投入，投入几个亿，最后是阴性，就是白投入的，所以厂家投入也不够。
第三，我们真正的临床研究机构，国家癌症中心，各省市癌症中心，对小细胞肺癌也没有投入。不管是外科领域，病理领域还是放疗领域，讨论的课题都是非小细胞肺癌。所以这次我们能把小细胞肺癌从爱情遗忘的角落里拉出来，第一引起政府重视，因为跟吸烟相关的小细胞肺癌，应该还是加大政府的投入。如果非小细胞肺癌的筛查项目，CT可以发现更小的结节的话，小细胞肺癌的中心型更多，无痛支气管镜，E-BUS，这些腔镜技术的应用可以发现更多早期的小细胞肺癌。
丁香园：在被放化疗取代之前，手术治疗曾是SCLC的主要治疗手段，随着近年来TNM分期被用于SCLC使得手术治疗再一次引起了人们的关注，您的SCLC治疗中手术的地位如何看待？
支修益教授：可以说这三十年来，我们用事实证明有外科手术参与的小细胞肺癌的治疗就有五年生存率，没有外科手术参与的小细胞肺癌治疗就没有五年生存率。所以我们可以说如果我们的经济发展水平提高，早诊断早治疗都能提高，能发现更多的早期小细胞肺癌的话，那小细胞肺癌的远期生存率肯定会提高。
我们也知道小细胞肺癌可以分成广泛期和局限期。局限期的小细胞肺癌是按照非小细胞肺癌的TNM分期来决定我们的治疗策略的。广泛期的小细胞肺癌的治疗就是放化疗。所以我认为更多的局限型小细胞肺癌，如果我们有了很好的临床分期手段，外科手术也就是微创，通过术前有效的新辅助化疗，再加上微创的手术加淋巴结清扫，再明确一个准确的病理分期的话，手术后再加上辅助化疗或者术后的辅助维持化疗，我想这种效果也是蛮好的。这需要一定要早期，而且特别靶向在局限型的小细胞肺癌，广泛期的小细胞肺癌肯定是不做手术的。所以我们也希望告诉大家，真正“纯金”的小细胞肺癌很少。
丁香园：针对NSCLC的靶向治疗，现在很多临床研究都在从优化原有方案的基础上进行，新的，类似EGFR的靶点还没有出现，而且以OS为研究终点来看，突破并不多。这是否意味着NSCLC的靶向治疗进入到了瓶颈期或平台期？
支修益教授：我想其实不单单是小细胞肺癌，包括脑胶质瘤、胰腺癌，它是一个多信息传导体系。你现在发现一两个基因可能只是百分之一或者五十分之一或者二十分之一。
随着我们发现更多的基因，可能使我们能够为诊断治疗提供更多的选择。所以有人已经在说我们已经进入靶向治疗时代，但我不这么认为，不能说进入“时代”。什么叫“时代”呢，就是说一线化疗是靶向，二线化疗是靶向，失败以后维持治疗还是靶向。我认为用专业词应该是打开了靶向治疗的一扇窗口，或者说是推开了一扇门，还没有进入时代。
我们需要投入更多的临床研究。如果仅仅围绕EGFR类的基因突变，我们已经到了一个瓶颈了。在单基因上你再怎么去做也就也就到瓶颈了，而中国是一个发展不平衡的地区，只能在发达地区我们的靶向药物才有所谓的瓶颈。在我们的欠发达地区刚刚开始用靶向药物。在全球也是一样，我们认为在五年到十年内它还有很好的生命力。
这里要着重提到的是，我们希望能把更多的钱和重点放在早期发现和预防上。比如改善环境污染，控制公共场所吸烟，改善职业致病因素，加大职业保护，更多地投入肺癌筛查项目。从早发现早治疗，什么都会好。你把那么多钱放到晚期（治疗）上去，我们如果聚集一个军的兵力，敌人一上来就两个军，怎么也打不败敌军，如果发现敌人就一个班一个排一个营的话，我们很容易去打败他。所以我们希望全社会更多地去关注如何预防，愉快的心情，健康的饮食，适当地锻炼身体，定期体检，这样是很好的方法。对肺癌而言第一就是远离烟草，第二就是远离环境污染，第三就是我们要重视健康体检。
