有超过 60% 的结直肠癌肝转移（CRLM）患者会在肝脏手术之前接受化疗。化疗性肝脏损伤会对手术安全性以及患者的短期预后产生较为严重的影响，这也是让肝胆外科医师较为头疼的一个问题。因此，对化疗性肝损伤有一个明确的认识，并且通过认识来尽量的减少化疗性肝损伤对患者围手术期的打击就变的极为重要。因此这几期内容我们将重点来和大家讨论一下，关于化疗性肝损伤，你所不知道的几个问题。
什么是化疗性肝损伤
化疗相关性肝损伤，文献中可表述为 chemotherapy associated liver injury（CALI）、chemotherapy related liver injury、hepatic injury、chemotherapy induced hepatotoxicity 等等，广义上说属于药物性肝损伤（DILI）的范畴，中华医学会于 2015 年发布了中国版《药物性肝损伤诊治指南》，对 DILI 的流行病学、发病机制、病理、临床分型、诊断、治疗等进行了表述，有兴趣者可自行下载阅读。此次仅对CRLM常用化疗药物引起的肝损伤进行总结。
化疗性肝损伤的发生比例比你想象的要高
我们知道，大部分 CRLM 患者都需要进行化疗，即使对于可切除的 CRLM 患者，这一比例也很高。根据我科数据库统计，61% 的肝转移手术患者接受了术前化疗，这一比例与文献报道类似。实际上，有一部分选择 upfront surgery 的病人，比如说结直肠癌术后，行 6 个月辅助化疗，化疗结束 3 个月后出现单发肝转移，可能就直接手术切除肝转移了，对于这个肝转移来说，没有进行术前化疗，但实际上这个肝脏刚刚接受过化疗，这意味着绝大多数 CRLM 手术患者面临着出现化疗性肝损伤的风险。
化疗性肝损伤的分类
化疗性肝损伤的病理分型，从大的方面可以分为两类，一类叫做脂肪变性，一类叫做血管损伤。需要注意的是，这两种病理类型并不是两种简单的镜下改变，而是分别代表了很广谱的一系列镜下变化。比如脂肪变性，从最简单的脂肪变性到脂肪性肝炎（CASH）；血管损伤也可称为肝窦损伤，从单纯轻度肝窦扩张（SD）、SOS 直至出现结节再生性增生（NRH），引起门脉高压、脾亢等。后续将分别详细阐述。
化疗性肝损伤的持续时间
化疗性肝损伤到底会持续多长时间呢？2017 年 Journal of Hepatology 上发表了一篇日内瓦大学进行的很有意思的研究，日内瓦大学在化疗性肝损伤方面贡献卓越，不仅如此，Gilles Mentha 教授带领的日内瓦大学团队对整个肝胆外科的发展做出了卓越贡献，其本人在 2014 年的车祸事故中不幸丧生，在此再次表示哀悼。
言归正传，该研究专门探讨了化疗性肝损伤的可逆性，入组 429 名接受 CRLM 肝切除的患者，至少接受奥沙利铂或伊立替康化疗 2 个月，共进行了 524 次肝切除，这意味着有些患者进行了多次肝切除，所有患者都有至少一次肝切除标本。文章从两个方面研究肝损伤的可逆性。
首先，根据患者从术前化疗结束到接受第一次肝切除的时间间隔进行分组，中位时间为 56 天，跨度从 15 天至 1264 天，10% 患者这一间隔超过 180 天，6% 患者超过 270 天。那些停止化疗后因为各种各样的原因未能及时手术的患者，恰恰为我们研究肝损伤的恢复提供了机会。结果发现，化疗结束 270 天内接受手术者，发生肝损伤的比例没有差异，只有超过 270 天以后，发生 SOS 和 NRH 的比例才明显下降（图 1）。
图 1 超过 270 天以后，发生 SOS 和 NRH 的比例明显下降
之后，作者又专门研究了进行二次肝切除、且两次肝切除期间没有做过化疗的患者，同样根据化疗结束到接受手术的时间进行分组。结果发现，化疗-手术间期<270 天者，SOS 及 NRH 都无明显变化。而超过 270 天者，SOS 及 NRH 都明显退变，甚至完全消失（图 2）。
图 2 超过 270 天者，SOS 及 NRH 都明显退变，甚至完全消失
这与第一种研究方法得出的结论一致。需要注意的是：脂肪变性及脂肪性肝炎在两次手术的标本中表现类似，甚至在有的患者中发现了新的肝损伤。
该研究得出结论：化疗性肝损伤会持续很长时间，SOS 和 NRH 在停止化疗后 9 个月才会消退，而脂肪变性和脂肪性肝炎则持续存在。
本文作者来自北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科，由北京大学肿瘤医院肝胆外一微信订阅号授权转载。
