目前，局部进展期直肠癌的治疗仍存在很多争议，NCCN 指南也只是给出大方向，具体到细节操作方面差异性较大。中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的 2017 版《CSCO 结直肠癌诊疗指南》推荐了一些具体的治疗策略。如下表：
2017 年 4 月 22 日，在 CSCO 指南发布会上，来自中山大学肿瘤医院的高远红教授对此进行了精彩解读。
高教授主要解答了临床中的 7 个问题：
适用范围是什么？
《CSCO 结直肠癌诊疗指南》中， cT3/cT4 N+ 直肠癌的治疗原则部分，适用于肿瘤病灶距肛缘 10 cm 以下的中低位直肠癌。10 cm 以上的高位直肠癌的治疗原则需参见结肠癌部分。
局部进展期直肠癌，治疗策略如何选择？
建议「术前同步放化疗+手术+辅助化疗」可作为中低位局部进展期直肠癌的基本治疗策略。
考虑到放化疗的毒性，对于局部复发风险低的局部进展期直肠癌，可采用「手术+辅助化疗」的方案。
少数 2 期或回顾性研究认为，「术前化疗+放化疗+手术」可以作为一种治疗选择。
有研究显示，局部晚期直肠癌进行单纯手术的局部复发率高达 40%～50%，5 年生存率仅为 25～65%，而术后放化疗局部复发率为 13%，5 年生存率为 74%，术前放化疗局部复发率最低，为 6%，5 年生存率最高，为 76%，由以上数据得出结论，围手术期放化疗优于单纯手术治疗，其中术前放化疗可作为基本治疗策略。
新辅助放化疗中，化疗药物如何选择？
指南对 5-FU 和卡培他滨推荐等级相同。
不建议临床试验以外直肠癌放疗同时使用奥沙利铂。
不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用下列四药：伊立替康、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗。
早在 2006 年，韩国曾有一项研究发现，术前放化疗选择卡培他滨在 pCR、降期率及保肛率方面要显著优于 5-FU。但随后 NSABP R04 试验组进行大样本研究发现，虽然卡培他滨相对于 5-FU 的确有优势，但并不是十分显著，疗效与毒副反应相当。CSCO 专家组对二者的推荐等级是相同的，但认为卡培他滨口服方案在同步放化疗中使用较为便利。
目前，关于术前放化疗方案中是否加入奥沙利铂的大型临床研究共有 5 个，只有 1 个临床试验（CAO/ARO/AIO-04 研究）结果显示加入奥沙利铂后可显著提高 pCR 率，其他研究均发现加入奥沙利铂后会显著提高毒性，因此该指南不建议临床试验以外直肠癌放疗同时使用奥沙利铂。
另外，因目前尚未有最佳的证据表明术前使用靶向药物的有效性，因此也不建议在临床试验以外术前使用靶向药物。
新辅助放化疗中，选择长程放疗还是短程放疗？
建议行多学科讨论是否采用短程放疗，主要考虑其降期的必要性和可能的长期毒性反应。
0104 研究发现，术前长程放疗（6 个疗程）与短程放疗（4 个疗程）的无复发生存率、总生存率无明显差异，G3-4 远期放疗毒性也无差别，但是长程放疗后得到的肿瘤降期率是 45%，短程放疗得到的降期率仅为 28%。因此专家组认为长程放疗主要用于期望通过放疗降期后获得 R0 切除的情况；而短程放疗主要用于相对局限、淋巴结无转移的肿瘤，建议行多学科讨论是否采用短程放疗。
新辅助放化疗中，选择三位放疗（3DCRT）还是调强放疗（IMRT）？
指南同等推荐 3DCRT 或 IMRT。
一些关于直肠癌放疗方式选择的研究发现，IMRT 靶区的剂量分布优于 3DCRT，根据物理剂量学、临床急性反应的研究，IMRT 较 3DCRT 具有一定优势，但目前并有远期结果。因此 CSCO 专家组同等推荐 3DCRT 或 IMRT，有条件者可选择 IMRT。
新辅助放化疗后，等待手术的时间多长？
建议长程放化疗后，等待 5～12 周再进行手术治疗。
ESMO 2016 中研究表明，长程放疗后 6 周手术与放疗后 12 周手术得到的降期率分别为 43% VS 58%，部分缓解率（pCR）分别为 9% VS 20%，肿瘤退缩 25%～50% 比率（mrTRG1-2）分别为 34% VS 52%。
会议组认为，延长放疗-手术等待时间可以使肿瘤得到最大消退，使手术得到最小创伤，建议放疗后 4～6 周进行 MR 评价，如肿瘤消退情况不满意，可将等待时间延长至 12～14 周。因此 CSCO 专家组建议长程放化疗后，等待 5～12 周再进行手术治疗，使术前放化疗毒性得到最充分的恢复，并使术前放化疗降期效应得到最充分的显现。
新辅助放化疗后，如何进行术后辅助化疗？
建议参考结肠癌治疗策略，推荐围手术期化疗 6 个月。
如已行术前新辅助放化疗，术后辅助化疗 4 个月。
目前关于新辅助放化疗后的术后辅助化疗的选择，回顾性研究的结论不一致，而前瞻性研究少、呈现阴性结果，最近仅有的 4 项关于术后是否化疗的研究，发现无论是否化疗，5 年无病生存期（DFS）无统计学差异，因此目前直肠癌术后辅助化疗方案源于早年的结肠癌治疗策略，更期待高质量的直肠癌术后辅助化疗 3 期临床研究成果，为 CSCO 指南的修改提供依据。
