2017 年 4 月 22 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。CSCO 副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》2017 年更新版进行了解读。
那么，2017 版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。
分子分型部分的更新
在基本策略中，非鳞癌除了 EGFR 和 ALK 融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药 T790M 进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液 ctDNA T790M 检测（I 类证据）。
可选策略中，增加了 ROS1 融合基因 RT-PCR 检测（从 IIA 类提到 IB 证据）。更新 ROS1 检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚 ROS1 阳性患者的 II 期研究，入组 127 例病人，其中中国患者 74 例，使用 RT-PCR 方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。其中 CR 14 例，PR 74 例，ORR 69.3%，PFS 13.4 个月，ROS1 成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。
基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新
1. 非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新
（1）不可手术的 IIIA 或 IIIB 期 NSCLC
PS 0-1 者新增加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的 III 期研究，比较依托泊甙/顺铂和紫杉醇/卡铂同步放化疗随机对照研究，3 年 OS 率分别是 41.4% 和 26.0%，因此推荐依托泊甙/顺铂为 IIIA 或 IIIB 期不能手术患者的优选同步放化疗方案。
（2）IV 期 EGFR 突变患者的一线治疗
PS 0-3 分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。可选策略里，PS 0-1 分者增加了联合化疗循证医学依据。此推荐基于 JMIT 研究，EGFR 突变患者使用吉非替尼+培美曲塞，PFS 达到近 16 个月。
新版指南对阿法替尼进行 I 类推荐。推荐是基于 Lux-Lung 3 和 Lux-Lung 6 研究，对比化疗，PFS 分别延长 4.24 和 5.4 个月；Lux-Lung 7 研究中，对比吉非替尼，PFS 延长 0.1 个月，2017 年 2 月 CFDA 批准阿法替尼一线治疗 EGFR 敏感突变患者。
讨论部分增加了石远凯教授的 CONVINCE 研究，埃克替尼对比培美曲塞/顺铂+培美曲塞维持化疗，ORR 增加一倍，PFS 分别是 9.9 个月对比 7.3 个月，19 外显子突变的 PFS 分别是 11.2 个月对比 7.3 个月。
（3）IV 期 EGFR 突变患者的耐药后治疗
PS 0-2 分快速进展患者建议行 T790M 检测，阳性患者建议使用奥希替尼。因价格问题，也推荐了含铂双药化疗。奥希替尼的推荐基于奥希替尼对比双药化疗的 AURA3 研究，入组 274 例患者，奥希替尼和化疗的 PFS 分别是 10.1 个月对比 4.4 个月，缓解持续时间为 9.7 个月对比 4.1 个月，ORR 71% 对比 31%。各亚组奥希替尼均有优势。脑转移患者 PFS 分别是 8.5 个月对比 4.2 个月，无脑转移患者是 10.8 个月对比 5.6 个月。
2017 年 3 月 24 日 CFDA 批准奥希替尼治疗耐药后 T790M 突变患者。奥希替尼的获批仅用了 7 个月，表明中国新药研究国际化进程提高。
（4）IV 期驱动基因阳性 NSCLC 的治疗（靶向新药）
驱动基因阳性靶向新药增加了 atezolizumab 和 alectinib。对于 ALK 阳性患者，alectinib 缓解持续时间为 14.9 个月，而且是二线治疗耐药后的效果。Atezolizumab 的修订依据是 II 期 POPLAR 和 III 期 OAK 研究，对比多西他赛具有 OS 明显获益。
（5）IV 期无驱动基因的非鳞 NSCLC 的治疗
PS 0-1 分患者，一线增加含铂双药+贝伐单抗（IIB 类证据）。紫杉/卡铂+贝伐单抗已是临床常用方案，但贝伐单抗未进入医保，故为可选策略。根据 29 项研究的 meta 分析，贝伐单抗联合紫杉和非紫杉类药物疗效相当，但研究不是对照性，因此为 IIB 类证据。而 AVAPERL 研究，贝伐单抗+培美曲塞两药维持的 PFS 为 7.4 个月，也是可选策略。
PS 2 分患者的一线治疗，可选策略中增加了培美曲塞/卡铂和紫杉醇/卡铂（IIA 类推荐）。证据发表在 JCO 上文章，培美曲塞/卡铂联合方案对比培美曲塞单药具有 OS 获益，紫杉醇/卡铂对比紫杉单药 PFS 有延长，分别是 4.7 个月和 2.4 个月。
（6）IV 期无驱动基因的鳞癌 NSCLC 的治疗
PS 0-1 分者推荐参加免疫靶向药物等的临床研究。二线不适合化疗的患者推荐阿法替尼，依据是 Lux-Lung 8 研究，阿法替尼对比厄洛替尼，PFS 延长 0.7 个月，OS 延长 1.1 个月，因此阿法替尼除了获批突变阳性一线治疗外，也批准用于晚期鳞癌的二线治疗。
2. 小细胞肺癌（SCLC）治疗的更新
SCLC 的治疗进展少，仅更新两处。广泛期无脑转移、无局部症状的患者，推荐预防性脑放疗（IIA 类推荐）。增加的新文献来自日本的 III 期随机对照研究，一线缓解后 6 周进行预防性脑放疗，脑转移发生率降低，分别是 69% 对比 48%，但是未提高 OS，因此应慎重选择。
参考文献增加 nivolumab±ipilumumab 治疗，OS 7.9 个月，2 年生存率 30%，用于复发 SCLC 的 IIA 类推荐。
小结
最后，程颖教授对《CSCO 原发肺癌诊疗指南》更新版进行了总结：
1. 提供了更多中国人群数据，包括 AURA3，OO12-01，Lux-Lung 6，Lux-Lung 7 和 CONVINCE 研究等；
2. 包括最新批准的适应证，如中国批准的奥希替尼，阿法替尼和国际上批准的 alectinib 和 atezolizumab 等；
3. 综合了可及性和效果费用比，希望进行更多新药研究，有更多中国研究临床数据来改变中国肺癌的临床实践。
