肺癌引起的顽固性低钠血症,该如何处理?

2017-04-18 20:00 来源:丁香园 作者:任斗
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近期,肿瘤君搜集到了一些困扰肿瘤科医生的临床难题,其中一个最受关注的问题便是:肺癌患者出现顽固性低钠血症,到底该如何处理?今天,我们就来谈一谈这个话题。希望可以对大家有所帮助。

首先来了解一下肺癌为什么会引起低钠血症。

发病机制

肺癌可刺激神经垂体释放精氨酸血管加压素(AVP),促进类似抗利尿激素(ADH)的物质分泌,导致抗利尿激素分泌综合征(SIADH)。由于抗利尿激素分泌增加,水分重吸收增加,排出减少,同时尿排钠增加,引起稀释性低钠血症。 

临床表现和体格检查

1. 临床表现

主要表现为水中毒,可出现恶心呕吐,意识不清,甚至抽搐。临床症状的轻重取决于以下方面:一是 ADH 分泌水平,二是水负荷的程度,三是低钠血症的程度。

当血钠浓度<125 mmol/L 时,可出现神志模糊;血清钠浓度<110 mmol/L 时,可出现延髓麻痹,呈木僵状态,锥体束征阳性,甚至昏迷、抽搐,严重者可致死。尽管病人体内水潴留,但一般不超过 3~4L,故虽有体重增加,但无水肿。

2. 体格检查

(1)生命体征的监测:有无皮肤松弛、苍白、冰凉、弹性减退;有无脉搏细速、血压不稳、体位性低血压、收缩压降至 90 mmHg 以下、或脉压减小等休克表现。

(2)神经系统检查注意神志状态:有无惊厥、昏迷,木僵、腱反射是否减弱或消失,是否病理征阳性。

(3)原发病的症状和体征。

如何诊断和鉴别诊断呢?

1. 重视原发病的诊断

无疑,首先是作好原发病(肺癌)的诊断。典型的肺癌诊断相对简单,但在临床上出现这些不典型的肺外表现时,要想到肺癌的可能。特别是有患肺癌高危因素的人,肺部 CT 往往有提示进一步检查的作用。

2. 完善实验室检查

(1)低钠血症:血钠浓度<135 mmol/L,甚至更低。

(2)血浆渗透压测定:血浆渗透压下降(随血钠下降而降低)。

(3)尿钠测定:血钠浓度<125 mmol/L 的同时,尿钠> 20 mmol/L,可达 80 mmol/L 或者以上,尿渗透压升高(说明尿钠排出增加)。

3. 低钠血症鉴别诊断的要点,见下表:

肺癌合并顽固性低钠血症.png

具体该如何处理?

1. 病因治疗   

既然是肺癌合并的并发症,「治病求本」,首先当然是治疗肺癌,有效的放化疗是根本手段。

2. 对症处理——纠正水负荷过多和低钠血症

(1)轻度 SIADH 患者:严格限制水摄入(每天给水 800~1000 毫升),即可使症状消除。

(2)重度 SIADH 患者:可使用呋塞米或依他尼酸(髄袢利尿剂,排水多于排钠),并滴注高渗盐水(3%NaCL,0.1 mL/kg.min),以纠正低钠血症,控制中枢神经系统症状。同时需防止肺水肿和维持电解质平衡。

(3)特别注意:低钠切勿纠正过快,如需静脉补充,首日内血钠升高不能超过 12 mmol/L,以免发生渗透性脑桥脱髓鞘,表现为神志改变,呼吸障碍,以及假性延髓麻痹。不可用 5% 葡萄糖溶液滴注。

(4)20% 甘露醇 250 mL,每 4~6 小时一次,利于水分排出,可酌情运用。

(5)血液超滤,去除多余水分。

总之,对于肺癌合并的顽固性低钠血症,既要重视肺癌原发病的诊治,又要注意通过补钠改善低钠血症的相关症状,但也不可操之过急。

参考文献

1. 陈灏珠 《实用内科学》第 13 版

2. 邝贺龄《内科急诊治疗学》第二版

本文作者:湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗

编辑: 汪宇慧

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