上一期，我们为大家总结了那些年主任提问而你答不出的问题。本期，让我们继续来聊一聊那些年在肿瘤科，被主任问得哑口无言的问题。
怎么鉴别肝脏原发肿瘤和继发肿瘤？
肝转移瘤是肝脏常见的恶性肿瘤，其检查方法与肝原发肿瘤相仿，但影像学表现不一，鉴别要点如下：
1. 超声：最常见的征象是单发或多发的低回声肿物，伴有厚薄不一的晕环，形成「牛眼征」，平滑肌肉瘤或肾癌的肝转移常出现肿瘤内大片坏死区；
2. CT：平扫多为单发或多发低密度或等密度肿物，腺癌肝转移常伴有钙化，增强扫描所见与转移瘤的血供、扫描时间及造影剂注射速度有关，大部分肝转移瘤为低血供，增强后呈低密度；
3. MRI：肝转移瘤的 T1 及 T2 的弛豫时间较长，T1 加权呈低信号，T2 加权呈中等信号，信号不均可呈靶环征，由于瘤周水肿可见高信号晕环，增强扫描后可提高转移瘤的检出率。
治疗晚期大肠癌，先用 FOLFOX 方案和先用 FOLFIRI 方案疗效有什么差别？
V308 试验比较了 FOLFIRI 和 FOLFOX6 先后序贯使用治疗晚期大肠癌的疗效。结果表明：一线 FOLFIRI 方案有效率为 56%，二线 FOLFOX6 方案有效率为 15%（A 组）；一线 FOLFOX6 方案有效率为 54%，二线 FOLFIRI 方案有效率为 4%（B 组），两组疗效无显著差别。但 3～4 度副反应发生率 A 组明显低于 B 组。
因此，两个方案无论先用哪个，均取得较长的中位进展时间及中位总生存期（14.4 个月对比 11.5 个月；20.4 个月对比 21.5 个月），但 A 组副作用较轻。
环磷酰胺的作用机制是什么？
环磷酰胺属于烷化剂类细胞毒性药物，化学结构归属于氮芥类。其在体外没有活性，在体内被肝微粒体酶激活，转变成 4-羟基环磷酰胺，等同于其异构体醛磷酰胺，这些异构体部分自发产生、部分酶性转换为非活性和活性代谢产物（特别是磷酰胺氮芥和丙烯醛）。
环磷酰胺的细胞毒作用基于其烷化代谢物与 DNA 的相互作用。烷化结果导致 DNA 链断裂与 DNA-蛋白交联的联结，导致细胞周期中 G2 被延迟。丙烯醛没有抗肿瘤活性，但引起泌尿系统毒副作用。
阿帕替尼引起高血压的机制是什么？如何处理？
阿帕替尼通过抗 VEGFR 发挥抗肿瘤作用，但引起高血压的机制尚不十分清楚。可能在抑制 VEGFR 的同时，也抑制了其本身的血管扩张效应，减少了具有血管扩张作用 NO 的生成从而造成血管收缩，血管退化作用使外周血管阻力增加。另外，晚期肿瘤患者承担的心理、精神压力增加，可以导致交感神经活性亢进、血浆儿茶酚胺浓度增高及小动脉收缩等。
高危因素包括：年龄>65 岁、不良生活方式、家族史和糖尿病等。
处理方法：1、2 级积极采用降压治疗，检测血压，继续口服阿帕替尼；3 级暂停用药，降压治疗；小于等于 1 级时原剂量服用，再次出现 3 级或以上高血压，下调一个剂量服用。
多使用 ACEI 或 ARB 类，或与噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂联用；接受艾坦治疗的患者不宜选用维拉帕米及地尔硫卓；必要时心内科会诊。
KRAS 突变的患者为何不能从抗 EGFR 治疗中获益？
RAS 蛋白是 EGFR 的下游信号，可以激活 Ras/Raf/Mek/Erk 信号通路。Ras 家族包括 K-ras、N-ras 和 H-ras，均由 4 个外显子组成，ras 突变蛋白与γ-谷酰基转肽酶（GTP）结合后活化，虽然与鸟苷三磷酸酶活化蛋白（GAP）结合，但其 GTP 酶活性丢失，不能水解 GTP 为 GDP，使细胞持续处于病理性增殖状态。
PD-1 单抗治疗肿瘤的机理是什么？
正常情况下，人体内的 T 细胞可以识别并杀伤肿瘤细胞，而肿瘤细胞在对抗过程中会在细胞表面表达 PD-L1，该蛋白可以与 T 细胞表面的 PD-1 特异结合。该通路的激活会诱导 T 细胞的凋亡，导致肿瘤细胞发生免疫逃逸。而 PD-1 单抗及 PD-L1 单抗可以阻断 PD-1/ PD-L1 通路，恢复 T 细胞的活性从而达到杀灭肿瘤的作用。
拓扑异构酶 I/II 的区别是什么？各有哪些代表药物？
拓扑异构酶是调节 DNA 空间构型动态变化的关键酶。在 DNA 复制期，复制叉行进的前方 DNA 分子总是产生超螺旋，拓扑异构酶可松弛超螺旋，还可以插入负超螺旋，有利于复制叉的行进及 DNA 的合成。在复制完成后，拓扑异构酶又可将 DNA 分子引入超螺旋，有利于 DNA 缠绕、折叠、压缩以形成染色质。
拓扑异构酶 I 主要通过断裂的单链 DNA 移行到另一条未断裂的 DNA 链，并且使断裂的 DNA 链重新连接起来。代表药物：伊立替康。
拓扑异构酶 II 通过催化 DNA 双链转化机制而改变核酸的空间结构，但是这种 DNA 的断裂反应是可逆的。代表药物：依托泊苷。
