三个方面解答白细胞减少时是否可以继续放疗

2017-03-09 15:20 来源:丁香园 作者:马敏星 王嵘
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临床上我们经常会遇到这样的矛盾情况,接受放疗的病人白细胞出现了降低,是该继续放疗?还是暂停放疗后升白?这个尺度该如何把握呢?你得到的回答往往是,「只要出现 II 度以上骨髓抑制就应该暂停放疗!」又或者是「如果造血骨髓受照射面积不大,可以先观察!」

真是坑爹啊!!有谱没谱啊?总不能跟着感觉走吧?今天就让我们试图寻找一下问题答案! 

追本溯源 寻找答案(射野很重要!)

我们知道,从放射生物学的角度讲,放疗过程中,肿瘤在不断的缩小,但肿瘤细胞的分裂和增殖是加速的。如果贸然停止放疗,肿瘤患者需要接受更大的剂量,才能达到相同的生物效应。所以说,如果只是因为白细胞降低了而贸然停止放疗,显然不是明智之举。

造血系统对放射线高度敏感,部分病人在放疗中可出现外周血象下降。其产生的原因是放射治疗时骨髓内各种造血细胞的分裂繁殖受到抑制,导致向周围血中释放的成熟细胞减少,包括白细胞、红细胞和血小板。放射线对生成这三种细胞的前体细胞的放射敏感程度是一样的,但由于红细胞的生产时间很长,贫血出现较晚,而白细胞和血小板的寿命很短,因此外周血中计数很快下降。

知道以上原因,估计大家也猜到了,白细胞降低到什么程度要停止放疗? 很重要的一点是要依据射野的范围。

患者接受放疗时,尤其是照射较大范围的扁骨、骨髓、脾及大面积放疗,如全肺放疗,全骨盆放疗,全腹放疗时,造血系统受影响导致全血细胞下降,如白细胞和血小板的下降。白细胞和血小板下降到一定程度就会对人体产生影响并有一定的危害,如患者自觉全身乏力,易导致严重感染甚至败血症,有出血倾向,导致内脏、颅内出血致死亡。所以当白细胞小于 3 × 109/L,血小板小于 70 ×109/L时应暂停放疗,进行升血对症治疗,血象恢复后再开始抗肿瘤治疗。

2. 当放射野较小 ,如垂体瘤的放疗;或放射野未包括造血系统时,如颈部的放疗、四肢软组织的放疗,如果白细胞在小于 3×109/L,但大于 2 ×109/L,血小板小于 70 × 109/L,但大于 50 × 109/L时,仍可继续放疗,但应严密监测血细胞的变化,如果呈逐渐下降的趋势,则应立刻停止放疗,加强升血治疗。

知己知彼 百战不殆(处理方法很关键!)

通常白细胞小于 2 ×109/L或粒细胞小于 1.0 × 109/L,应给予 G-CSF 或 GM-CSF 治疗。

G-CSF 的作用主要包括:

1. 刺激骨髓 CFU-G 向成熟中性粒细胞分化、增殖;

2. 促进骨髓成熟中性粒细胞向外周血释放;

3. 激活成熟中性粒细胞功能、延长其寿命;

4. 刺激骨髓造血干细胞向外周血释放。

GM-CSF 主要作用于骨髓造血细胞分化的较早阶段,促进 CFU-GM 的增殖分化,进而促进粒系统和单核巨噬系统细胞的增殖,使外周血粒细胞和单核细胞数量都有明显增加。

白细胞小于 1.0 ×109/L或粒细胞小于 0.5 × 109/L,可考虑适当应用抗菌药物预防感染,一旦出现发热应立即做血培养和药敏,并给予广谱抗生素治疗,同时给予 G-CSF 或 GM-CSF 升白治疗。

哦,那……所谓的处理方法的关键是什么呢?

呵呵,升白的方式有讲究!

当照射较大范围的扁骨、骨髓及大面积放疗,并且需要升白治疗时,理论上应完全暂停放疗后给予 G-CSF 或 GM-CSF 治疗,这样可以避免在使用 G-CSF 后,处于分裂期的造血干细胞被放射线损伤,导致更加严重的骨髓造血功能障碍。

而当放射野未包括造血系统,并且同样必须要升白治疗时,则可以考虑在不暂停放疗的同时给予 G-CSF 或 GM-CSF 治疗。当然,需要严密监测血细胞的变化,如果呈逐渐下降的趋势,则应立刻停止放疗。

量体裁衣 对症下药(具体问题具体分析!)

当然,对于放疗中出现的白细胞降低,原因也特别复杂!是放疗的原因?诱导化疗?还是同步化疗所致?亦或是疾病本身原因?还是伴发病等原因引起的?总之,弄清楚血像低的原因,针对病因决定是否停止放疗就显得十分重要!不过一般来讲,局部放疗对白细胞影响不太大,尽量要保持放疗的连续性,避免进行无谓的中断治疗。

最后,需要补充的是,对于一些存在适应症,需要高剂量放化疗的肿瘤患者,如恶性淋巴瘤、睾丸生殖细胞肿瘤、乳腺癌、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤等,自体造血干细胞移植也是一种成熟的治疗方法。

编辑: 郑蓉蓉

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