抗肿瘤药物的不良反应种类众多，肺部是常见的受累器官，而这些肺损伤常被描述为多种临床综合征，其临床表现并不具有特异性。特别是近来分子靶向药物在一些恶性肿瘤治疗中逐步成为一线治疗，非肿瘤专科医生对分子靶向药物不良反应发生率低于化疗药物的印象，更易遗忘一些靶向药物的肺毒性。所以对于抗肿瘤药物所诱发肺毒性的厘清非常重要。
细胞毒药物 | 靶向药物 | mTOR 抑制剂 |
白消安 卡莫司汀 甲氨蝶呤 博来霉素 吉西他滨 硼替佐米 | EGFR 抑制剂 Bcr-Abl 酪氨酸激酶抑制剂 单克隆抗体药物 | 依维莫司 替西罗莫司 |
抗肿瘤细胞毒性药物
1. 白消安
被用于治疗慢性髓系白血病，现常作为造血干细胞移植前预处理方案的一部分。白消安是第一个被报道的与肺毒性相关的细胞毒药物，有症状的肺损伤的发生率被认为不到 8%。
已报道的肺毒性包括急性肺损伤、慢性肺间质纤维化和肺泡出血，诱导的肺损伤的症状通常包括咳嗽和进展性劳力性呼吸困难，也可能出现发热和体重减轻。病程隐蔽，发生症状时间个体差异明显，较常见治疗超过 8 个月的患者中，可引起肺毒性风险增加的阈剂量大约为 500 mg。
2. 卡莫司汀
亚硝脲类药物用于治疗淋巴瘤、脑肿瘤、黑素瘤和包括乳腺癌在内的其他实体瘤，包括卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀和氯乙基亚硝脲。卡莫司汀是应用最广泛的亚硝脲类药物，具有早发型 (治疗 3 年内) 和迟发性 (治疗后 3 年以上) 肺部毒性反应。
卡莫司汀引起早发型纤维化和肺泡炎的发生率为低剂量时 1%，高剂量为 30%，也存在迟发纤维化。早发型肺部毒性反应的危险因素包括高剂量卡莫司汀 (特别是剂量大于 1500 mg/m2) 和同时使用其他导致肺毒性的药物。其他可能促发肺损伤的因素包括基础肺部疾病、局部胸壁放疗和特应症。早发型肺毒性反应表现为干咳、呼吸困难和检查发现湿罗音。
3. 甲氨蝶呤
作为叶酸拮抗剂，用于治疗肿瘤和炎症性疾病，具有多种给药方式都会引起肺损伤，一般认为是一种超敏反应，与剂量无关。最常见于低剂量口服甲氨蝶呤数周至数月后，但也在较短期的静脉或鞘内高剂量甲氨蝶呤用药之后，大多数在治疗的第一年内出现肺毒性表现。
临床表现以亚急性表现最常见，表现为呼吸困难、咳嗽和发热。再次使用甲氨蝶呤时肺损伤复发的风险较高，所以应避免再次使用该药。同时作为一种免疫抑制剂，其本身也提高机会性感染的风险，开始使用糖皮质激素予以肺毒性治疗之前需排除肺部感染。
4. 博来霉素
作为一种抗肿瘤抗菌药，主要用于各种鳞癌、生殖细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤。也是导致肺毒性最常见的抗肿瘤药物，有多达 10% 的治疗会导致致命的间质性肺纤维化，还可能诱发过敏性肺炎和机化性肺炎。高龄及肾功能不全的患者发生博来霉素诱导性肺毒性的风险高，除非没有等效的替代性方案，不然这类患者应该尽量避免使用。
较高剂量的博来霉素 (>400U) 会明显增加肺损伤风险，但在剂量小于 50U 时即有可能发生损伤。通常博来霉素治疗后 1~6 月亚急性地发生，但也可能在治疗期间或治疗 6 个月后出现，肺毒性症状和体征包括干咳、呼吸困难、胸膜炎性或胸骨下胸痛、发热、呼吸过速、肺部湿啰音、肺限制性通气功能障碍和低氧血征。
5. 吉西他滨
用于治疗胰腺癌和晚期非小细胞肺癌。有多达 23% 患者在治疗期间出现了呼吸困难，但只有小部分出现陪随影像学表现的严重呼吸困难、发热和咳嗽，发生时间中位数有报告为在化疗开始后 48 日，其严重肺毒性的发生率在 1%-2% 之间。由于其本身作用也会导致免疫抑制，其肺毒性的鉴别诊断中需要考虑机会性感染。
6. 硼替佐米
用于治疗多发性骨髓瘤。约有 5% 的患者出现呼吸困难，其中有些严重间质性肺炎及肺动脉高压的病例报道，但由于其本身提高了患者机会感染的风险，所以一元论指向肺毒性的解释资料不足。一般不建议出现严重肺毒性和肺动脉高压症状的患者再次接受硼替佐米治疗。
抗肿瘤靶向药物
图 1 分子靶向药物肺毒性（Saito Y, Gemma A. [J]. International journal of clinical oncology, 2012, 17(6)）
7. EGFR 抑制剂
吉非替尼和厄洛替尼是在我国上市的 EGFR-TKI，主要用于治疗晚期非小细胞肺癌。两者在亚裔人群中表现出相对较高的肺毒性，其中吉非替尼有报道为 2%~6%，厄洛替尼有报道为 1.8%，既往已有肺部疾病和吸烟者的风险较高。常表现为急性呼吸困难，伴或不伴咳嗽或低热，常在短期内加重。
8. Bcr-Abl 酪氨酸激酶抑制剂
此类最常见的伊马替尼肺部并发症常与水肿相关，严重肺损伤的发生率相对低。而作为二代药物达沙替尼的肺部副作用发生率较高，可表现为胸腔积液（10%~35%），肺动脉高压（0.45%），肺实质改变。曾出现肺毒性的患者 (PAH 除外，此类须永久药)，再次启用伊马替尼必须综合评价风险和收益，也可考虑低剂量达沙替尼再次给药。
9. 单克隆抗体药物
单抗类抗体药物的导致肺毒性相对于 EGFR-TKI 类发生率都比较低，常见的可能相关的有曲妥珠单抗、利妥昔单抗、西妥昔单抗，一般不常见，但是可能危及生命。
10. 雷帕霉素靶点（mTOR）抑制剂
包括依维莫司和替西罗莫司，常用于晚期肾细胞癌的治疗。肺炎是此类药物的已知的副作用，症状和体征包括胸腔积液、缺氧、咳嗽、呼吸困难和不适，重者存在明显的呼吸系统受损表现，但是一般停药后都能得到缓解。其中替西罗莫司报道的发生率在 0.5%~5% 之间，依维莫司的发生率在 8%~14% 之间，两者同样都以诱发的轻症肺炎要较重症肺炎常见。
参考文献
1. Kubo K, Azuma A, Kanazawa M, et al. Consensus statement for the diagnosis and treatment of drug-induced lung injuries[J]. Respiratory investigation, 2013, 51(4): 260-277.
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4. 抗肿瘤治疗相关的肺毒性：分子靶向药物-Up to date 数据库-- https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/pulmonary-toxicity-associated-with-antineoplastic-therapy-molecularly-targeted-agents?source= search_result&search=%E8%82%BF%E7%98%A4%E9%9D%B6%E5%90%91%20%E8%82%BA%E6%AF%92%E6%80%A7&selectedTitle= 2～150。
