近日，临床查房过程中，发现一例癌痛患者，给予吗啡缓释片 140 mg q12 h 止痛效果仍然不佳。患者为中年男性，肺癌，主诉右侧胸肋部疼痛，考虑为神经病理性疼痛，拟给予加巴喷丁辅助止痛治疗，四天后患者主诉疼痛基本消失，吗啡缓释片用量调为 110 mg q12 h。
至此，不禁回想起几个月前的一位胰腺癌患者，患者诉胸背部剧烈疼痛，考虑为癌细胞浸润局部神经所致的神经病理性疼痛，给予吗啡联合加巴喷丁止痛。患者服用加巴喷丁后，感觉头晕不适较为明显，伴有复视及嗜睡等症状。排除疾病进展等其他因素后，考虑该症状属于加巴喷丁不良反应，缓慢停药后，患者头晕、复视、嗜睡等不良反应完全消失。
笔者大量查阅文献及资料，发现加巴喷丁与吗啡之间存在药代动力学相互作用，两药联用时需注意给药方面细节，调整给药方案后患者疼痛逐渐被控制，未再出现任何不良反应。现总结归纳如下，以期对大家临床用药有些许帮助。
加巴喷丁，人工合成的γ-氨基丁酸（GABA）类似物，1994 年获 FDA 批准在美国上市用于癫痫病的治疗。2002 年，获批用于治疗带状疱疹后神经痛。据 NCCN 成人癌痛指南 2016 版提示，加巴喷丁、普瑞巴林及抗抑郁药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。
吗啡，阿片受体激动剂，有很强的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，以及镇咳作用。根据 WHO 提出的癌痛治疗三阶梯方案的要求，吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物。
癌性神经病理性疼痛 (malignantneu-ropathicpain，MNP)包括神经根病变、神经丛病变、周围神经病变等，通常表现为剧烈的、顽固的神经性疼痛，常见于胰腺癌、肺癌、食管癌、乳腺癌等实体瘤或转移灶压迫和浸润局部神经；此外，抗肿瘤治疗中手术、放疗损伤及化疗药物毒性等也可导致。
在治疗 MNP 中，单纯阿片类镇痛药物治疗往往难以控制，加巴喷丁联合吗啡就成为临床治疗 MNP 的选择之一。
朱小勇等 [1] 报道，吗啡缓释片联合加巴喷丁能有效控制癌性神经痛，减少美施康定用量及副作用，并能提高患者生活质量。
根据 Eckhardt K 等[2]的研究，健康志愿者（N = 12）给予加巴喷丁胶囊 0.6 g/粒前 2 小时给予吗啡控释胶囊 60 mg/粒，与不与吗啡同服时相比，加巴喷丁的平均 AUC（药时曲线下面积）增加了 44%。
加巴喷丁最常见的不良反应为嗜睡、眩晕等。联合应用吗啡者，随着加巴喷丁 AUC 的增加，其不良反应发生率及严重程度可能随之增加，因而用药过程中应调整加巴喷丁给药剂量，并仔细观察患者有无嗜睡、眩晕等不适症状。
笔者建议的加巴喷丁给药策略推荐如下：
1. 加巴喷丁：缓慢增加给药
第一天：每日 1 次，每次 1 粒 100 mg（睡前）。
第二天：每日 2 次，每次 1 粒 100 mg（晨起、睡前）
第三天起：每日 3 次，每次 1 粒 100 mg（晨起、中午、睡前）。
此后按第三日给药方法持续给药，若须增加剂量，每 3 日可增加 50%～100%，每日最大剂量不宜超过 1.8 g；
2. 每日分三次服用：每次服药的间隔不超过 12 小时。
3. 同时服用镁剂或含铝的抗酸剂者，应在服用抗酸剂后至少 2 小时再服用加巴喷丁，避免加巴喷丁生物利用度的降低。
4. 停药：一周内逐渐减停，不能突然停药。
5. 联用加巴喷丁治疗疼痛后，应适当减少吗啡给药剂量。
参考文献：
[1] 朱小勇，陈百松．硫酸吗啡控释片联合加巴喷丁治疗癌性神经痛的临床观察 [J]．中国疼痛医学杂志，2011，17(8)：487-490．
[2]Eckhardt K，Ammon S，Hofmann U，et al．Gabapentin enhances the analgesic effect of morphine in healthy volunteers[J]．Anesth Analg．2000 Jul：91(1)：185-91．
