病例挑战:依从性差的肺腺癌中晚期患者你会怎么治?

2017-02-28 21:38 来源:丁香园 作者:王嵘 杨世荣
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目前非小细胞肺癌有较规范的诊治流程和方案,但临床实际工作中往往会因为患者的依从性较差而不能完成规范的诊治方案,从而导致预后差的情况。面对依从性差的患者,你会怎么制定治疗方案?

病例介绍

患者梁某,男性,64 岁,于 2014 年 8 月因「刺激性干咳」行胸部 CT 示右肺中央型癌伴纵膈及右锁骨上淋巴结肿大,锁骨上淋巴结病理学检查示腺癌。

诊断:右肺下叶腺癌,肺门、纵膈、锁骨上淋巴结转移瘤,临床分期 IIIB 期(T4N3M0)。

IIIB 期肺腺癌患者,你的治疗方案是?

CSCO 原发性肺癌诊疗指南 2016.V1 版推荐,对 IIIB 期肺腺癌患者根据 PS 评分进行分层制定治疗策略,对于 PS = 0~1 的患者推荐的治疗策略见下表:

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该患者实际接受的治疗方案是:患者 PS 评分良好,行胸部三维适形放射治疗同步 EP 方案化疗(足叶乙甙 50 mg/m2d1-5 天, 顺铂 50 mg/m2d1、8 天,28 天重复)。

疗效评价:放疗 20 次时复查 CT 疗效评价 PR(其中锁骨上淋巴结完全消失,纵膈淋巴结微小残留),详见下图。

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随后主治医师拟请胸部肿瘤外科会诊评估能否手术,但患者及家属拒绝,遂完成根治性同步放化疗(Dt:60 Gy/2 Gy/30f)及共 2 周期 EP 方案化疗。

完成同步放化治疗方案后,主治医师建议患者行 EGFR 基因检测,但患者拒绝。故给予培美曲塞+顺铂全身化疗(培美曲塞 500 mg/m2d1 天, 顺铂 75 mg/m2d1 天,21 天重复)。1 周期后患者出现 III°骨髓抑制,集落刺激因子升白细胞治疗后升至正常。此后因患者因个人原因拒绝继续化疗,2014 年 11 月离院后未行任何专科治疗。

思考:

患者首程治疗同步放化,在放疗 20 次时,疗效评定达 PR。T4N2-3 的 IIIB 期肿瘤一般不推荐手术切除。多主张同步放化疗后再序贯化疗,但已有多项 II、III 期试验评估了 III 期 NSCLC 患者术前化疗或化疗联合放疗后手术的疗效。此患者如当时接受外科手术治疗,是否能够提高患者的 OS,能否从中获益?

CSCO 原发性肺癌诊疗指南 2016.V1 版指出不可切除患者经诱导治疗后可否手术的治疗策略存在较多争议,尚无一个明确的推荐指南。提示对这类患者在治疗开始时应该进行有效的个体化多学科会诊,其重要性可能远胜于一个设计好的精确治疗路径或协议。新近研究 (ESPATUE) 显示,部分不可切除的 III 期患者经诱导化疗或放化疗后获益,T、N 分期明显降期,转变为可手术切除。手术切除和根治性放化疗比较,尽管术后 PFS 和 OS 没有增益,但亚组分析表明选择性的 IIIA(T3N2) 和 IIIB(T4 N0-1) 有明显的长期生存获益,尤以 IIIB(T4 N0-1) 显著。总之,目前没有 1 级证据推荐常规新辅助放疗或放化疗加手术的治疗模式。目前除外临床研究,新辅助放疗没有适应症。 

患者第二次入院:病情进展,出现脑转移

2015 年 11 月患者因「头痛、头晕」再次入院,行头颅核磁示:左侧小脑半球见圆形长 T1 混杂 T2 异常信号影,直径约 1.6 cm,增强扫描示左侧小脑半球病变呈不均匀明显强化(见下图)。

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此时,你的治疗方案是?

CSCO 原发性肺癌诊疗指南 2016.V1 版对孤立脑转移 NSCLC 的治疗推荐如下表:

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患者实际治疗方案是:给予颅内转移瘤病灶三维适形放射治疗(Dt:54 Gy/2 Gy/27f),靶区勾画:GTV:头颅增强核磁与定位增强 CT 可见转移瘤,PTV:GTV 外扩 8 mm,评价 DVH 曲线,正常组织受量均在正常范围内(脑干 ≤ 54 Gy,脊髓 ≤ 40 Gy,视神经和视交叉 ≤ 54 Gy,颞颌关节 ≤ 50 Gy,颞叶 ≤ 54 Gy,下颌骨 ≤ 60 Gy,腮腺 50% 体积 ≤ 30 Gy),d1-5 天/周,同步口服「替莫唑胺」(75 mg/m2/日,自放疗日起至放疗结束)化疗,治疗过程顺利,未见并发症及不良反应。

3 个月后复查头颅核磁示左侧小脑半球转移瘤消失(见下图),其后拒绝其他专科治疗,再次回家中休养。

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患者第三次入院:右侧颈部淋巴结转移

2016 年 11 月 30 日因「右颈部包块」再次来院,行颈部增强 CT 示右颈部不规则软组织影,边界不清,边缘不光整,密度不均匀,大小约 7.7 cm×5.5 cm×5.4 cm,影像学诊断:右侧颈部淋巴结转移(见图 5a)。

给予右颈部转移瘤病灶三维适形放射治疗(Dt:60 Gy/2 Gy/30f),靶区勾画:GTV:颈部定位增强 CT 可见转移瘤,CTV:GTV 外放 5 mm,PTV:CTV 外扩 5 mm,勾画正常组织:脊髓 ≤ 40 Gy,d1-5 天/周,治疗过程顺利,未见并发症及不良反应;

1 个月后复查颈部增强 CT 示右侧颈部淋巴结较前明显缩小(见图 5b)。

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思考:

放射线的敏感性除与细胞的分化程度、组织形态及分裂周期有关外,还与肿瘤细胞的敏感性有关,腺癌属低敏感性肿瘤,一般腺癌对放射线敏感性较差,但该患者接受过 3 次局部放射治疗,包括肺原发病变及转移淋巴结、颅内转移灶及最后出现的颈部较大的转移淋巴结,3 次放疗效果均好,且起效时间短,可见放射治疗对该患者局部肿瘤控制率较好,充分说明了个体差异性。

该患者多次出现不同部位的转移灶,但除各部位放疗外,未接受正规靶向及足疗程的全身化疗,亦未行培美曲赛维持治疗,生存期仍能超出预期。这样的病人应该如何解释,大家有无类似病例共同讨论?

该病例由青海省第五人民医院(青海省肿瘤医院)肿瘤科 王嵘 杨世荣提供

编辑: 郑蓉蓉

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