低位直肠癌:T 究竟该如何分期?

2017-02-13 15:45 来源:丁香园 作者:温医一院 李绍堂
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近期 UICC 发布结直肠癌 TNM 分期新版本(第 8 版),将于 2018 年 1 月应用于临床,然而,低位直肠癌的分期并没有被关注。

由于低位直肠周围组织不同于高位直肠及结肠周围组织,所以它的分期不能完全套用 UICC 的 TNM 分期中的 T 分期。况且,目前临床上的各大指南(NCCN, ESMO, 中国结直肠诊疗指南)也没有给低位直肠癌明确的 T 分期标准。因而不同的文献资料对 T 分期存在不同的描述。进行 MDT 讨论时,往往外科专家和影像学专家使用的分期标准不同,对低位直肠癌的术前评估产生差异。所以,笔者认为有必要利用解剖学结合影像学对低位直肠癌 T 分期给与统一的标准。

低位直肠癌的解剖学定义

首先我们要明确一下低位直肠癌的定义。从解剖学角度来区分,以腹膜反折为界将直肠分为上段(高位)和下段(低位)直肠。我们这里讨论的低位直肠癌引用解剖学定义标准。

目前,临床上低位直肠癌的术前评估最重要的是需要 MRI 和直肠腔内超声检查。其中直肠 MRI 的报告方面,影像学专家大多数采用标准的「DISTANCE」方法 [1-3]。该方法对低位直肠癌「T」, 也就是 T 分期进行了描述。该标准认为:

T1,肿瘤局限于肌层(图 1,2)


图 1


图 2

T2,肿瘤侵透全肌层但未侵及括约肌间隙(图 3,4)


图 3


图 4 

T3,侵犯括约肌间隙并距肛提肌 1 mm 以内(图 5,6)


图 5  


图 6

T4,侵犯外括约肌超过肛提肌伴或不伴有临近器官侵犯(图 7,8)。


图 7


图 8

其中,「DISTANCE」标准 T 分期标准中 T1,T2 与临床上采用的 AJCC/UICC 的 TNM 分期明显存在差异。临床工作者在理解上容易引起分歧。

此外,Bamba[4] 和 Battersby[5] 等人的文章中对低位直肠癌 T 分期也有不同的描述。他们认为: T1:肿瘤侵犯粘膜及粘膜下层;T2:肿瘤侵至固有肌层或内括约肌,但未侵出; T3:肿瘤侵至直肠系膜内或内外括约肌间隙; T4:肿瘤侵至外括约肌、肛提肌或周围器官(见图 9)。B1486959013_small.gif

图 9

由于目前临床上对低位直肠癌分期文献很少,并且存在争议。

笔者建议临床工作者有必要统一分期标准,结合 AJCC/UICC 的 TNM 分期标准,推荐采用 Bamba 和 Battersby 等人的标准。近期发布的《CSCO 结直肠癌诊疗指南 2016 版》较为实用,而且首次在指南中列出下段直肠癌的分期标准,基本上和 Bamba、Battersby 等人的标准相一致,值得推荐。

参考文献

1.Shihab OC, How P, West N, et al. Can anovel MRI staging system for low rectal cancer aid surgical planning? Dis ColonRectum 2011;54(10):1260–1264.

2. Shihab OC, Moran BJ, Heald RJ, Quirke P,BrownG. MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol 2009;19(3):643–650.

3.Nougaret S, Reinhold C, Mikhael HW, etal. The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectalcarcinoma: have you checked the "DISTANCE"? Radiology. 2013Aug;268(2):330-44.

4. Bamba Y, Itabashi M, Kameoka S.Preoperative evaluation of the depth of anal canal invasion in very low rectalcancer by magnetic resonance imaging and surgical indications forintersphincteric resection[J]. Surg Today, 2012,42:328-333.

5.Battersby NJ,et al. ProspectiveValidation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System andDevelopment of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY IIStudy. Annals of surgery.2016; 263:751-760.

本文作者:温医一院 李绍堂,点此进入作者专栏

编辑: 张莹

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