治疗脑转移瘤,全脑放疗是否还有一席之地?

2017-02-07 07:00 来源:丁香园 作者:刘东伯
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亲爱的吃瓜群众们,搬好小板凳,拿好香瓜子,揣好矿泉水,前排占座了啊!一场由 JAMA 主办的世界级辩论会马上开始了。

大家都知道,以前全脑放疗是脑转移瘤的常规治疗手段,可以缓解晚期非小细胞肺癌脑转移患者的神经系统症状,但随着立体定向放射外科治疗(SRS)技术的崛起,越来越多的研究数据表明 SRS 优于全脑放疗,全脑放疗的地位逐渐受到了挑战。今天要辩论的题目就是「全脑放疗在非小细胞肺癌脑转移治疗中是否还有一席之地」。

首先隆重介绍一下这场辩论会的嘉宾,反方选手是来自全球顶尖的 MD 安德森癌症中心放疗科的 Jing Li 教授和来自全球最牛的医疗中心梅奥诊所放疗科的 Paul D.Brown 教授!来头不小吧。

再看正方选手,他们是来自日本的 HidefumiAoyama 教授和来自美国迈阿密癌症研究所放疗科的 Minesh P. Mehta 教授,还有美国西北医学癌症中心的 Vinai Gondi 教授。

这场辩论不是你来我往的唇枪舌战,而是摆事实,讲道理,分析各个临床研究的优劣。笔者一共看了三遍,在这里帮大家梳理了一些值得学习的点,其余的内容大家可以自己看原文。

反方论点:全脑放疗基本没啥卵用了

多个 III 期临床研究证明,对于 1~3 个转移灶的患者,单次大剂量放疗比全脑放疗更有优势,因为全脑放疗没有生存获益,但会带来更多的神经认知功能损失和生活质量下降。

对于 1~3 个转移灶的患者,在 SRS 之后加上全脑放疗提高了颅内局控率,但并不提高总生存,原因可能包括:

1. 全脑放疗时间较长,使得全身治疗推迟;

2. 全脑放疗可能会杀死进入大脑的 CD4 细胞,导致大脑和全身的免疫抑制;

3. SRS 局部失败后可以进行积极的挽救治疗,抵消了全脑放疗的优势。

越来越多的研究表明,对于 4 个及以上的脑转移瘤,立体定向放射治疗也可能是合适的。

随着驱动基因的阐明,TKI 药物、ALK 抑制剂以及免疫治疗的应用,全脑放疗的地位就显得更微不足道了。

正方论点:全脑放疗仍有一席之地

以前吧,全脑放疗是脑转移的标准治疗方案,但是吧,最近的一些临床研究结果对全脑放疗提出了质疑,咱们就来说说这些研究是怎么不靠谱,怎么诋毁全脑放疗作用的。

全脑放疗要想把疗效转化为生存获益和生活质量的提高,一般要好多周的时间,如果入组的临床研究患者预期生存期本来就很短(QUARTZ 研究),那全脑放疗的优势就无法发挥出来,这样不能说全脑放疗没用。

再看 NCT00377156 研究,213 例 1~3 个转移灶的患者随机分为 SRS 加全脑放疗组或 SRS 组,结果显示两组总生存没有差别。作者就得出结论说全脑放疗尽管局控率提高了,但是总生存没有提高,因此以后全脑放疗就别用啦。那么我要说的是,SRS 除了对单发脑转移提高生存之外,对其他的多个脑转移的生存率有提高吗?按照这个神逻辑,那 SRS 也就别用啦。

如果一个患者的死亡风险来自于颅内疾病的进展,而不是颅外疾病的发展,那么一项治疗手段可以提高颅内疾病的控制率,就可以提高患者的生存率了。比如小细胞肺癌全脑预防照射就是这个道理。所以如果想要全脑放疗转化为生存率的提高,需要选择预期生存期较长,颅内进展风险对生命威胁最大的患者进行治疗。这些患者进行全脑放疗可能会转化为生存期的延长。

正方推荐的治疗决策

如果是终末期的患者,一般情况极差,建议对症支持治疗。

如果患者具有较好的分级预后评分,建议患者行全脑放疗联合 SRS,最大可能的提高颅内局控,因为这可能转化为患者生存率的提高。

对于 4 个以上转移灶的患者,除非他们的分级预后评分太低或预期生存较短,否则推荐全脑放疗,SRS 或全脑放疗联合 SRS,具体选择根据患者的一般状况及患者意愿决定。

对于驱动基因阳性的患者,比如 EGFR 突变或 ALK 阳性的患者另当别论,不是本次讨论内容,需要其他治疗决策。

中国肺癌脑转移的治疗

也许你要说,全脑放疗不是有 NCCN 指南可以参考嘛,看看不就完了?NCCN 指南是美国的,也是世界的。但具有中国特色的《中国肺癌脑转移诊治专家共识》(2017 版)一定是中国的。笔者从中摘了几个知识点,并将总体治疗原则总结如下:

1. 诊断脑转移,头部 MRI 平扫+增强是首选的影像学手段。

2. PET/CT 对脑转移瘤,尤其是小的脑转移病灶不敏感,应结合头部 MRI。

3. 全脑放疗导致的神经认知功能下降,主要表现在短期和长期记忆力的下降,降低了生活质量,这可能与颅内海马结构的损伤有关。研究人员目前在探索保护海马的全脑放疗,海马最大限量为 9~16 Gy,可以降低神经认知功能下降的发生率。治疗后海马区出现转移的概率为 1.4%~4.5%。

4. 总体治疗原则见下图,具体细节如放疗剂量、次数请参考原文。

流程图.gif

参考文献

1.Li J,Brown PD.The Diminishing Role of Whole-Brain Radiation Therapy in the Treatment of Brain Metastases.JAMA Oncol.2017. Jan 5. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.5411.

2.Mehta MP,Aoyama H,Gondi V.The Changing Role of Whole-Brain Radiotherapy: Demise or Time for Selective Usage?JAMA Oncol.2017. Jan 5. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.5414.

3.《中国肺癌脑转移诊治专家共识》(2017 版)

本文作者:华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯

编辑: 汪宇慧

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