「见微知著」:遗落在第三间隙的证据

2017-02-02 06:58 来源:复旦大学附属华山医院感染科 作者:BettyZ&Coco
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患者,53 岁男性,腹水待查

患者因「腹胀、腹痛 2 月余」入院,病程中体重下降 10 kg。辅助检查提示腹膜炎性病变和多浆膜腔积液,伴低白蛋白血症、心功能不全,抗感染、利尿、激素抗炎、腹水引流等对症支持效果不佳,多次腹水穿刺无法明确结核或肿瘤病变,予诊断性抗结核治疗无效。收入我院后,我科继续反复寻找证据,终于在我科及病理、检验科医生共同努力下,在显微镜下找到了真相。

病史概览:

图 1 病史概览流程图

诊疗经过简介

入院予腹水引流、补充白蛋白、利尿等支持治疗,因诊断性抗结核治疗 1 个月余无明显效果,腹水 T-SPOT 阴性,停用抗结核药物;多次行腹水脱落细胞检查阴性。但仍考虑恶性腹水可能性大。

2016.11.21 于全麻下行腹腔镜探查及活检术,术中发现:腹腔淡血性腹水约 1500 mL;腹腔内腹膜广泛增厚,肠系膜间广泛转移瘤,呈肉瘤样质软易出血,腹腔为肿瘤分隔,空间狭小,无法彻底探查。予活检多处组织。

病理

一般描述:取材合格,微量涂片机制片优质。运用瑞吉染色,镜下核、浆、内含物分辨易显。

病理肉眼: 灰白碎组织一堆,3*1.5*0.8 cm,半透明,质硬。

免疫组化:CK(+),VIM(+),Calretinin(+),CK5/6(-),MC(-),D2-40(+),KI67(8%+),WT-1(-)。

腹水细胞块为大片上皮样细胞,核异形明显,核分裂可见,结合形态及酶标,提示恶性间皮瘤可能大,请临床排除转移性低分化癌。

对恶性肿瘤,我们都不陌生。今天让我们一起来看看恶性肿瘤细胞在显微镜下的面目,或许我们能「见微知著」。


图 2  封入细胞,即吞噬了一个细胞

大核仁,核染色质不均,胞浆呈颗粒状,可能是翻译的大量肿瘤蛋白。图 2 为封入细胞,即吞噬了一个细胞。肿瘤细胞具有强大的侵袭性,可吞噬肿瘤细胞或正常细胞,胞浆形态不规则,多个凸起,像个大腹便便的贪婪者。


图 3 凸起的细胞胞浆

图 4  细胞排列呈腺管样排列,提示细胞太多,掉入腹腔

图 5  上方为凋亡的肿瘤细胞,可见胞内可能吞噬其他细胞,下方也是肿瘤细胞

图 6  与正常细胞相比,肿瘤体积大,染色明显嗜碱,核仁明显,胞浆也明显嗜碱性,胞浆分层,颜色不均匀。图中可见多核细胞,其分裂的双核并不像等丝分裂时等大

图 7  乍看宛如一个手掌握着一个肿瘤细胞。此相为该细胞的分裂相,核染色体呈不对称分布

图 8  封入细胞和正常细胞对比

图 9  封入细胞和正常细胞对比

图 10  核仁扭曲,胞浆呈蜂巢状;同时可见胞浆呈空泡样,这是染色剂的作用结果,染色前可能是蛋白质;该图可见癌细胞簇

图 11  核仁染色不均,染色质皱缩,上图为封入细胞

图 12  一个细胞多个浆,肿瘤细胞翻译大量的蛋白,需要更多的空间来容纳,所以胞膜突出;临床中检测到异常升高的肿瘤标志物就是分泌增多的肿瘤蛋白

图 13  癌簇,表面不规则,排列不整齐,细胞核大小不均,强嗜碱性

后记:从显微镜下观察到的肿瘤细胞形态,它体积大、核仁大、异形、可吞噬其他细胞、不规则分裂等等,这也决定其增长快、侵袭性、转移性强等特性。是结核感染还是肿瘤,最终这一张张证据给出了明确的答案!

以上图片来自华山医院病理、检验科   顾剑飞、 史珂玮老师

编辑:Betty Z & Coco

专家审核:顾剑飞、史珂玮、徐斌 老师

编辑: 徐雪

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