不管是普通大众还是肿瘤科病房里的病人，都曾经遭遇过打嗝，医学上叫呃逆。呃逆分三种，急性的呃逆，一般在 48 小时以内停止。超过 48 小时的呃逆就叫做持续性呃逆。如果超过 1 个月了，呃逆还没停，那就叫顽固性呃逆了。
呃逆发生的原因和机理
哪些情况可能导致呃逆呢？最常见的原因就是过量饮食或者饮用碳酸饮料。胡椒粉、酒精、吸烟以及其他对胃肠道或呼吸道有刺激的物质摄入也会诱发呃逆。另外，过度的兴奋或者焦虑也会引起呃逆。这些刺激是通过什么机理诱发呃逆的呢？
图 1 呃逆反射弧示意图
呃逆其实就是膈肌以及肋间肌无意识的、阵挛性的收缩。呃逆反射的概念于 1943 年由学者 Bailey 提出。后来经过进一步发展，人们逐渐认识到传入-中枢-传出三部分构成的呃逆反射弧的存在。
比如图上我们可以这样理解，其实就是各种对大脑、心脏、横隔、肺、胃、脾、肾、食管神经丛、腹腔神经丛的刺激，可以通过膈神经或迷走神经激活呃逆中枢，之后呃逆中枢会发出信号，再通过膈神经和肋间神经传导到膈肌和呼吸肌，从而引起膈肌和呼吸肌的反复阵挛性收缩。输出的信号又会激活声门附近的喉返神经，导致声门关闭，从而引起呃逆。
哪些药物可导致肿瘤病人发生呃逆？
虽然有多种物理疗法可以治疗呃逆，但都是个案报道，还缺乏大规模的临床研究证实。下面我们来谈谈有临床研究数据支持的药物治疗。持续性呃逆和顽固性呃逆相信大家在临床上都遇到过，那么哪些药物可能诱发肿瘤病人发生呃逆呢？
表 1 可导致肿瘤病人发生呃逆的药物
大家看表格里这些可能诱发呃逆的药物和化疗药物，用的时候注意啦！我为啥给地塞米松一个红框框呢？用紫衫类药物的时候你用不用地塞米松？化疗的时候止吐你用不用地塞米松？脱水的时候你用不用地塞米松？这个万能的神药可以诱发呃逆，而且还有多个个案报道。你有没有蠢蠢欲动，也想来一篇？
肿瘤病人出现持续性或顽固性呃逆，用什么药物处理？
首先我们看看权威的 COCHRANE 系统评价《Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults》是怎么说的？
结论很简单：没有大规模的随机对照研究，证据不足，没法推荐哪个药物来处理持续性和顽固性呃逆。好尴尬啊！
我们再看另外一项系统评价《Pharmacopuncture for cancer care: a systematic review》。
虽然文中纳入不少研究，但这些研究异质性比较大，没啥卵用，没法推荐出合适的药物。
我看的是 pubmed 吗？我可能看了假数据库。
揉揉眼睛终于看到一篇良心之作《Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups》，虽然文章也说没有高质量数据支持给出最佳推荐药物，但是还是给出了作者的建议，诚不欺我啊！来一起看看下面这张表。
表 2 持续性和顽固性呃逆的推荐治疗药物
不过作者说了，在怀疑或者确定病人有神经系统病变的情况下，巴氯芬、加巴喷丁和普瑞巴林才推荐一线应用。
另外，大家还要注意，这篇综述里纳入的病例并不都是癌症病人，对于癌症病人这个特殊群体，这些推荐是否合适？我们来看看一项系统评价《Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review》。
作者表示，虽然治疗癌症病人慢性呃逆的药物很多，但都是小样本研究或个案报道，而且每个报道用的药物剂量都不尽相同，无法给出优先推荐。但是，如果非要推荐的话，优选：巴氯芬 5 mg po q8 h，逐渐加量到 20 mg q6 h；加巴喷丁 300 mg po qd，缓慢加量到 900~1200 mg po qd。如果口服不行，咱们就来肌肉注射，这时候可以选氯丙嗪，25 mg im q8 h，但注意副反应体位低血压和嗜睡。
而笔者在临床上应用比较多的是胃复安和氯丙嗪。为啥？神经内科的用药，比如巴氯芬，平时没用过；加巴喷丁和普瑞巴林只在癌症神经病理性疼痛处理上有用药经验。而胃复安和氯丙嗪在肿瘤科的用药经验相对比较多。此外再看说明书，氯丙嗪里有治疗顽固性呃逆的适应证。虽然外文文献中说 FDA 已经考虑到氯丙嗪的副作用撤销了这一适应证，但国内的说明书上还是有这条的。
具体这些药物你怎么选？说说你的建议。
参考文献：
1.Steger M,Schneemann M,Fox M. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups. Aliment Pharmacol Ther.2015, 42(9):1037-50.
2.Moretto EN,Wee B,Wiffen PJ,Murchison AG. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev.2013 (1):CD008768.
3.Calsina-Berna A,García-Gómez G,González-Barboteo J,Porta-Sales J. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med.2012,15(10):1142-50.
4.Cheon S,Zhang X,Lee IS,Cho SH,Chae Y,Lee H. Pharmacopuncture for cancer care: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med.2014, 2014():804746.
5.Gilbar P,McPherson I. Severe hiccups during chemotherapy: corticosteroids the likely culprit. J Oncol Pharm Pract.2009 15(4):233-6.
本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯
