肿瘤病人发生顽固性呃逆?这些药物干预可考虑

2017-01-23 22:05 来源:丁香园 作者:刘东伯
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不管是普通大众还是肿瘤科病房里的病人,都曾经遭遇过打嗝,医学上叫呃逆。呃逆分三种,急性的呃逆,一般在 48 小时以内停止。超过 48 小时的呃逆就叫做持续性呃逆。如果超过 1 个月了,呃逆还没停,那就叫顽固性呃逆了。

呃逆发生的原因和机理

哪些情况可能导致呃逆呢?最常见的原因就是过量饮食或者饮用碳酸饮料。胡椒粉、酒精、吸烟以及其他对胃肠道或呼吸道有刺激的物质摄入也会诱发呃逆。另外,过度的兴奋或者焦虑也会引起呃逆。这些刺激是通过什么机理诱发呃逆的呢?

呃逆 汉化.jpg
图 1 呃逆反射弧示意图

呃逆其实就是膈肌以及肋间肌无意识的、阵挛性的收缩。呃逆反射的概念于 1943 年由学者 Bailey 提出。后来经过进一步发展,人们逐渐认识到传入-中枢-传出三部分构成的呃逆反射弧的存在。

比如图上我们可以这样理解,其实就是各种对大脑、心脏、横隔、肺、胃、脾、肾、食管神经丛、腹腔神经丛的刺激,可以通过膈神经或迷走神经激活呃逆中枢,之后呃逆中枢会发出信号,再通过膈神经和肋间神经传导到膈肌和呼吸肌,从而引起膈肌和呼吸肌的反复阵挛性收缩。输出的信号又会激活声门附近的喉返神经,导致声门关闭,从而引起呃逆。

哪些药物可导致肿瘤病人发生呃逆?

虽然有多种物理疗法可以治疗呃逆,但都是个案报道,还缺乏大规模的临床研究证实。下面我们来谈谈有临床研究数据支持的药物治疗。持续性呃逆和顽固性呃逆相信大家在临床上都遇到过,那么哪些药物可能诱发肿瘤病人发生呃逆呢?

表 1 可导致肿瘤病人发生呃逆的药物
引起呃逆的药物.png

大家看表格里这些可能诱发呃逆的药物和化疗药物,用的时候注意啦!我为啥给地塞米松一个红框框呢?用紫衫类药物的时候你用不用地塞米松?化疗的时候止吐你用不用地塞米松?脱水的时候你用不用地塞米松?这个万能的神药可以诱发呃逆,而且还有多个个案报道。你有没有蠢蠢欲动,也想来一篇?

肿瘤病人出现持续性或顽固性呃逆,用什么药物处理?

首先我们看看权威的 COCHRANE 系统评价《Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults》是怎么说的?

结论很简单:没有大规模的随机对照研究,证据不足,没法推荐哪个药物来处理持续性和顽固性呃逆。好尴尬啊!

我们再看另外一项系统评价《Pharmacopuncture for cancer care: a systematic review》。

虽然文中纳入不少研究,但这些研究异质性比较大,没啥卵用,没法推荐出合适的药物。

我看的是 pubmed 吗?我可能看了假数据库。

揉揉眼睛终于看到一篇良心之作《Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups》,虽然文章也说没有高质量数据支持给出最佳推荐药物,但是还是给出了作者的建议,诚不欺我啊!来一起看看下面这张表。

表 2 持续性和顽固性呃逆的推荐治疗药物
药物推荐.png

不过作者说了,在怀疑或者确定病人有神经系统病变的情况下,巴氯芬、加巴喷丁和普瑞巴林才推荐一线应用。

另外,大家还要注意,这篇综述里纳入的病例并不都是癌症病人,对于癌症病人这个特殊群体,这些推荐是否合适?我们来看看一项系统评价《Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review

作者表示,虽然治疗癌症病人慢性呃逆的药物很多,但都是小样本研究或个案报道,而且每个报道用的药物剂量都不尽相同,无法给出优先推荐。但是,如果非要推荐的话,优选:巴氯芬 5 mg po q8 h,逐渐加量到 20 mg q6 h;加巴喷丁 300 mg po qd,缓慢加量到 900~1200 mg po qd。如果口服不行,咱们就来肌肉注射,这时候可以选氯丙嗪,25 mg im q8 h,但注意副反应体位低血压和嗜睡。

而笔者在临床上应用比较多的是胃复安和氯丙嗪。为啥?神经内科的用药,比如巴氯芬,平时没用过;加巴喷丁和普瑞巴林只在癌症神经病理性疼痛处理上有用药经验。而胃复安和氯丙嗪在肿瘤科的用药经验相对比较多。此外再看说明书,氯丙嗪里有治疗顽固性呃逆的适应证。虽然外文文献中说 FDA 已经考虑到氯丙嗪的副作用撤销了这一适应证,但国内的说明书上还是有这条的。

具体这些药物你怎么选?说说你的建议。

参考文献:

1.Steger M,Schneemann M,Fox M. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups. Aliment Pharmacol Ther.2015, 42(9):1037-50.

2.Moretto EN,Wee B,Wiffen PJ,Murchison AG. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev.2013 (1):CD008768.

3.Calsina-Berna A,García-Gómez G,González-Barboteo J,Porta-Sales J. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med.2012,15(10):1142-50.

4.Cheon S,Zhang X,Lee IS,Cho SH,Chae Y,Lee H. Pharmacopuncture for cancer care: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med.2014, 2014():804746.

5.Gilbar P,McPherson I. Severe hiccups during chemotherapy: corticosteroids the likely culprit. J Oncol Pharm Pract.2009 15(4):233-6.

本文作者:华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯

编辑: 汪宇慧

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