直肠恶性息肉，是指距肛 12 cm 以内，癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层的 pT1 期直肠癌。
由于具有明显异质性（病理可区分高危和低危、肿瘤位置的不同涉及肛门保留与否），治疗方法众多，包括内镜黏膜下剥离术（ESD）、经肛切除（TE）、经肛内镜微创手术（TEMS）、低位前切除（LAR）、内括约肌切除术（ISR） 、腹会阴联合切除（APR）及放疗（RT）、化疗（CT）、放化疗（CRT）等。
如何根据患者的具体情况，选择最佳的个体化治疗方案，是临床医师需要考虑的问题。
笔者下面将结合各大临床指南（NCCN、 ESMO、 CSCO、中国结直肠癌治疗规范 2015，中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南 2014），对恶性直肠息肉治疗方法的选择按步骤予以分析。
术前评估临床分期：MRI + TRUS
除了常规检查（包括结肠镜）以外，术前评估方法推荐 MRI 和直肠腔内超声 (transrectal ultrasound, TRUS) 相结合，提高分期的准确性。
MRI 对直肠癌 T 分期的判断准确率可达 80.3%～94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS 在直肠癌 T 分期中具有一定的优势，区分 T1、T2 期准确率达 90% 以上，而判断 N 分期的准确性欠佳，难以区分炎性和转移的淋巴结。
两者结合可能明显提高临床分期的准确率。
cT1 期：先局部切除
评估为 cT1 期者，根据不同的医疗条件及患者情况，首选 ESD、LE 或 TEMS 等局部切除（LR）。研究表明，局部切除的优点包括极低的并发症和死亡率，以及较快的术后恢复、括约肌功能的保留等。
如果术后病理为低危，不追加术后治疗、预后和根治切除相似 1,2。所以推荐先行局部切除，而不直接行根治手术。
局部切除后：标本的处理很关键
局部切除以后，根据术后病理情况，部分患者需要追加治疗。
标本的处理非常关键，具体的共识推荐有以下几点：
1. 送检标本：由手术医师测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见 (大小、形状、颜色、硬度等)，区分口侧断端和肛侧断端，用墨汁标记蒂部切缘，拍照后将标本黏膜面朝下展平钉板全部浸没于固定液中并送检。
2. 病理医师：再次记录肿瘤的大小，并记录各方位距切缘的距离。
3. 肿瘤切除标本的取材：
首先要明确肿瘤的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂 (Is) 和亚蒂（Isp) 型肿瘤，取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。
蒂切缘直径＞ 2 mm：在距离蒂切缘的中心约 1 mm 处垂直于蒂切缘水平面切开标本，再平行此切面，间隔 2～3 mm 将标本全部取材；
蒂切缘直径 ≤ 2 mm：勿垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面；再垂直于蒂切缘水平面、间隔 2-3 mm 对全部标本取材。
推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。出具详细的病理报告（至少包括肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度 T 和 SM 情况、切缘情况、淋巴脉管浸润情况、肿瘤出芽情况等）。
根据病理结果 采取不同的处理方法（图 1）
图 1 直肠恶性息肉诊治疗程图
1. 低风险（切缘阴性，淋巴脉管未侵犯、1 或 2 级分化、SM<1 000 um）：予以观察随访。
2. 高风险（切缘阳性或不确定、淋巴脉管侵犯、3 或 4 级分化、SM ≥ 1 000 um，肿瘤出芽等情况）：追加治疗，具体方法如下。
（1）如果淋巴脉管侵犯、3 或 4 级分化、SM ≥ 1 000 um，肿瘤出芽等
可以选择根治切除手术 LAR, ISR 或行 RT、CT、CRT 后随访观察。研究表明，TEM 和 RR（根治性切除）相比，5 年 DFS、OS 相似，而且造口率及术后并发症相对较低（图 2～5）。
图 2 荟萃分析文章特点：1. 文章入组了 12 个观察研究，1 个 RCT。2. 所有患者没有新辅助放化疗，6 个研究给少数高危险患者行术后放化疗。3.LR 包括 TE 和 TEM
图 3. 5 年 OS,TE VS.RR, P<0.0001 ; TEM VS.RR, P = 0.48
图 4. 5 年 DFS, TE VS. RR， P<0.01; TEM VS. RR， P = 0.37
图 5. 5 年 LR,TE VS. RR, P<0.0001 ; TEM VS. RR, P = 0.03
因此 NCCN 指南委员会认为 T1N0M0 局切后有高危险因素，追加放化疗后不一定要行根治性切除。
（2）切缘阳性或不确定者
首选追加根治切除手术 (RR)。
肿瘤评估 pT1-2 推荐行 LAR。
若患者肿瘤位置低 (距肛缘少于 5 cm) 推荐行 ISR 或者 APR。
如果评估患者行 ISR 困难，或术后肛门功能不理想且患者有强烈保肛愿望，或患者不适合根治手术或拒绝手术，可以先行 CRT、再次评估。
如果出现临床完全缓解（CCR）, 建议随访观察。
以上是笔者对直肠恶性息肉的治疗策略分析解读，如有不同观点到关注全球结直肠医学高峰论坛公众号（colorectal-surgeons），进行交流。
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