前列腺癌是男性患病率最高的恶性肿瘤之一。据统计，2015 年我国前列腺癌新发病例有 60,300 例，死亡病例约 26,600 例。前列腺癌的检测与治疗越来越受到临床医生的重视与关注。现阶段已有多种治疗去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者的新型药物应用于临床，有效延长了晚期前列腺癌患者的生存期。
丁香园有幸邀请到厦门大学附属第一医院泌尿外科主任邢金春教授，邢金春教授针对前列腺癌转移的监测、治疗和去势抵抗的早期干预等问题进行了讲解。
丁香园：前列腺癌骨转移一直被泌尿外科医师重点关注，如何做好骨转移的监测、预防和治疗工作？
邢金春教授：前列腺癌骨转移在前列腺癌治疗初期，有着关键性作用，一直被泌尿外科医师作为临床观察的重点。目前在前列腺癌骨转移方面的监测，已经有了很大的进展。例如 WB-MRI 与 PET-CT，对前列腺癌骨转移诊断的敏感性和特异性均明显高于骨扫描，准确率最高可达 98%，但因价格比较昂贵，尚未在临床中常规开展。
临床中较为常用的诊断方法为骨扫描，因其经济实用的特点，在临床上被广泛应用。目前研究发现了骨转移预测因子，如骨唾液酸蛋白（BSP），碱性磷酸酶（ALP）、I 型胶原 C 末端肽，此外，还应结合前列腺特异性抗原（PSA），如果两项联合检查均发现异常，前列腺癌骨转移诊断的敏感性可达到了 97.6%。
同样也可以根据 PSA 的情况，如中危患者，PSA>10ng/mL 或格里森评分（Gleason）>7 或分期是 T2，如果有两项达到标准，应做骨扫描。此外，高危的患者也应该在初期进行骨扫描评估，之后根据 PSA 的水平，3 个月后进行 PSA 复查，3～12 个月以内可以做第二次骨扫描来确定是否发生了骨转移。
丁香园：针对前列腺癌转移的问题，本次大会提出了新药阿比特龙治疗转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）的理念，这同样符合美国泌尿外科学会（AUA）指南的标准，然而目前尚无指南推荐其用于转移性激素敏感性前列腺癌的治疗，阿比特龙是否有应用于转移性激素敏感性前列腺癌的可能？理论基础是什么？
邢金春教授：阿比特龙的作用机制是通过抑制 17α-羟化酶来阻断肾上腺、睾丸中的睾酮以及肿瘤细胞中的雄激素合成，是唯一一个可以全程阻断三个途径的药物。相比以往雄激素剥夺治疗，阿比特龙还可以阻断肿瘤细胞的雄激素合成。
因此理论上来讲，阿比特龙可以用于转移性激素敏感型前列腺癌的治疗。在使用阿比特龙的过程中，会降低睾丸的睾酮分泌，阻断肾上腺以及肿瘤细胞中的雄激素合成，但是在降低睾酮分泌的过程中，又会激活垂体性腺轴，增加黄体生成素，进而增加睾酮生成，因此，应用阿比特龙治疗前列腺癌仍需维持去势水平。根据作用机制，理论上其对转移性激素敏感性前列腺癌亦有治疗作用。
丁香园：仅凭 PSA 变化值能否判定 CRPC 的疗效？
邢金春教授：血清 PSA 动力学检查，是监测临床药物疗效的重要方法。但在监测 PSA 进展的同时还要结合患者症状和影像学检查。此三项是判断患者为敏感型或是抵抗型的重要指标。
最新 EUA 指南推荐，PSA 应每周检测 1 次，连续 3 次。如果 PSA 较最低值升高 50% 以上，且绝对值大于 2 ng/ml，可以诊断为 CRPC；若有症状和影像学表现，也可确诊，此种情况下，可以早期开展治疗。
根据目前研究证据显示，应用以往的二线内分泌治疗，患者的总生存状况并不获益。当发现患者为 CRPC，可直接进入下一个治疗阶段，即应用阿比特龙、恩杂鲁胺、化疗或根据医院条件和患者的基本情况进行选择。尽早应用阿比特龙不失为目前治疗 CRPC 的更好选择。
然而目前尚未发现一种药物可以延缓前列腺癌从激素敏感型进展到抵抗型。合理治疗前列腺癌除了 PSA 检测、临床表现以及影像学检查外，还要早期介入。从初期的内分泌治疗，到手术治疗再到后来的阿比特龙治疗和化疗等，全程均需要监测和随访，做到专人专管。患者用药后出现 PSA 升高，应观察 3 个月后再判断是否停药。如果 PSA 仍升高，且达到了一定幅度，应停止用药。
小结：在美国，前列腺癌占男性癌症死亡的第二位，仅次于肺癌。我国北京、南京、上海报告前列腺增生手术中，病理连续切片标本前列腺癌的检出率为 5%～20%。随着研究的广泛发展，新的药物和新的方法不断出现，未来药物的研究不仅以治疗前列腺癌为目的，还在努力减轻或消除药物的不良反应，极大限度地改善患者的生存质量。
