在中国，靶向药物应用已经走过了十年，改变了肝癌、肾癌的治疗格局。靶向药物的应用经验为多科室的医生提供了哪些新的诊治思路？临床实践中如何把握最佳用药时机和选择患者？如何减少术后复发？
在 BEST 多吉美专家会现场，来自肿瘤内科、外科、介入科和病理科共 24 位专家，针对与肝癌和肾癌临床诊治密切相关的这些问题进行了解答。
肝癌篇
1. 靶向药物在肝癌治疗中的价值？
靶向药物索拉非尼在中国上市已经有八年时间，专家们结合自己的经验，谈了索拉非尼在肝癌治疗中的应用。第四军医大学附属西京消化病医院消化科韩国宏教授认为，索拉非尼不仅为晚期肝癌、术后复发或 TACE 疗效不好的患者创造了治疗机会，同时对于一些适合根治性手术或介入治疗的患者，联合索拉非尼可以达到更好的治疗效果。
第三军医大学西南医院放射科牟玮教授指出，索拉非尼的问世丰富了介入科医生的治疗选择，改变了既往单纯 TACE 治疗的局面。与介入科一样，过去肿瘤内科也缺乏有效的治疗手段，四川大学华西医院腹部肿瘤科毕峰教授认为，索拉非尼填补了这个空白，使晚期肝癌患者可以通过内科治疗获得较长生存期。河北医科大学第三医院感染科赵彩彦教授指出，索拉非尼既可以抑制肿瘤细胞增殖，也可以抑制肿瘤血管生成，通过双重机制发挥抗肿瘤作用，有助于延长肝癌的生存时间。
第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外科周伟平教授谈到，「实际上我们越来越强调，索拉非尼应该贯穿肝癌治疗的整个过程，不能认为只有晚期肝癌才适用。早期肝癌，假如只有 3 cm 大小，如果合并微血管癌栓的话就属于复发高危人群，应该考虑使用索拉非尼抗复发。」
在安全性方面，上市后长期使用经验证实了索拉非尼安全性良好。四川大学华西医院腹部肿瘤科李秋教授指出，索拉非尼的不良事件大多发生在用药初期，通过医生细致观察、及时处理，患者能够达到一个比较好的耐受状态，达到理想的用药效果和生活质量。
2. 如何有效减少肝癌术后复发？
肝癌患者肝切除术后复发率高，5 年复发率大约在 70%～90%，制约了手术的疗效。安徽省立医院许戈良教授指出，术中规范化操作有助于减少复发，应当提倡规则性肝切除，以便有效清除肿瘤周边的微血管侵犯。中山大学附属第三医院肝胆外科许瑞云教授认为，切除肿瘤之前采取切断肿瘤血供的方法，术中避免挤压瘤体也很重要。
此外，临床上应注意筛查术后复发高危人群。中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科吴健雄教授指出，术后病理提示微血管癌栓、发现微小转移灶、术后 1 个月内甲胎蛋白未降到正常值等，这些都属于术后复发高危人群。第三军医大学西南医院肝脏外科马宽生教授认为，如果术中或术后发现有多个肿瘤、有门静脉癌栓，术后要早期干预，以减少复发。
对于术后复发高危人群的处理，许瑞云教授认为，可以根据情况联合靶向药物索拉非尼、介入、消融等。复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科王鲁教授指出，索拉非尼可以预防术后复发，提高手术效果，改善手术患者的预后。第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外科程树群教授认为，目前已经有证据显示对于肝癌合并门静脉癌栓患者，早期应用索拉非尼可以减少术后复发。
3. TACE 联合靶向药物的原则是什么？
韩国宏教授强调了我国肝癌患者的特殊性，即平均肿瘤负荷大，通常病灶达到 8 cm 甚至更大，有些患者单纯依靠 TACE 控制病情有难度，在治疗早期阶段 TACE 联合索拉非尼有助于患者达到完全或部分缓解。
复旦大学附属中山医院介入治疗科颜志平教授认为，TACE 联合索拉非尼生存期优于单纯 TACE 是一个比较公认的观点。在循证证据上，START 等研究已经证实了中期肝癌（BCLB B）患者采取 TACE 联合索拉非尼比单纯 TACE 疗效更好。
在 TACE 联合靶向药物的具体操作上，结合自己的临床经验，复旦大学附属中山医院介入科王建华教授建议，当肿瘤直径大于 5 cm，数目超过 3～4 个时，由于微血管侵犯发生率比较高，应考虑 TACE 联合索拉非尼。北京大学肿瘤医院介入科朱旭教授指出，如果两个周期 TACE 治疗后效果不理想，建议联合索拉非尼。TACE 的优点是通过局部动脉栓塞治疗，切断肿瘤血供；而索拉非尼属于全身治疗，可以防止肿瘤复发等，两者可以互补。
4. 肝癌合并微血管侵犯如何处理？
临床上肝癌合并微血管侵犯（mVI）并不少见，即使是早期肝癌，也有 30%～50% 患者合并 mVI。复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科王艳红教授认为，「如果肝内已经发生血管侵犯，远处转移可能只是时间问题，此时需要局部和全身治疗全盘考虑」。中国医学科学院肿瘤医院放射科王维虎教授也谈到，综合治疗是既要对局部病变、肝内瘤栓等采用 TACE 等手段治疗，同时也需要全身治疗策略，比如索拉非尼，以减少复发几率。
病理科提供 mVI 信息对外科医生的治疗决策至关重要。第二军医大学附属东方肝胆外科医院病理科丛文铭教授谈到，mVI 必须在病理报告当中有所体现，使肝癌的病理诊断更加贴近临床，指导靶向药物的应用。安徽省立医院普外科荚卫东教授认为，在术前就能发现 mVI 是未来努力的方向，其意义在于帮助医生判断患者的预后，同时指导治疗。
5. 新型肝癌靶向药物近年来研究进展如何？
索拉非尼在肝癌治疗上取得了成功，在它上市后有很多新的靶向药物开展了临床研究，但这些药物与索拉非尼头对头比较的一线治疗研究均以失败告终。安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科顾康生教授认为，肝癌的生物学行为比较复杂，索拉非尼本身就是一个多靶点药物，未来想找到一个更有特异性，疗效更好的药物，还需要很多的探索。四川大学华西医院腹部肿瘤科毕锋教授指出，未来肝癌诊断不仅仅局限于细胞水平，而是向分子水平发展，明确肝癌的分子分型、驱动分子、阻滞点等，进一步挖掘肝癌的生物机制，推动新的靶向药物研发；另一方面，还需重视免疫治疗的发展与运用。
肾癌篇
6. 靶向药物给肾癌治疗带来哪些改变？
中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科寿建忠教授谈到，既往采用细胞因子治疗肾癌有效率低，生存期短。2006 年索拉非尼上市之后，对泌尿外科、肿瘤内科起到很大的推动作用，特别是对晚期肾癌。对于肾癌术后转移的患者，目前在大多数研究中，靶向药物基本上可以达到两年以上的生存。
中国人民解放军总医院泌尿外科陈光富教授认为，晚期肾癌患者入院时已经错过最佳手术时机，体内往往有瘤栓，尤其是三四级瘤栓，这些患者手术风险高，术中死亡率约为 10%～20%。有了靶向药物，医生可以进行新辅助治疗。例如一些患者使用索拉非尼 3 个月后瘤栓降到一二级，就可以接受手术，这时候手术相对安全。这给患者和医生都带来了巨大的好处。
北京协和医院泌尿外科纪志刚教授指出，从以往的临床经验来看，相较于非透明细胞癌，靶向药物对透明细胞癌的效果更好。但是，随着临床病例的不断积累，经验不断丰富，目前发现靶向药物对于非透明细胞癌也具有一定的疗效。
7. 靶向药物在肾癌辅助治疗中的前景？
近期，靶向药物用于肾癌辅助治疗的几项试验发表，吸引了学界关注。北京肿瘤医院郭军教授指出，最近公布的 S-TRAC 研究发现，舒尼替尼较安慰剂显著改善无复发生存，但同时舒尼替尼不良事件发生率明显高于安慰剂，因此，具体临床应用时，需要衡量益处和风险，并与患者充分的沟通。除 S-TRAC 研究之外，目前还有几项研究正在进行中。这些研究会帮助我们更全面地了解靶向药物用于肾癌辅助治疗的效果。
此外，郭军教授比较看好靶向治疗联合免疫治疗，从目前证据来看，联合治疗比单独治疗更有效，如果联合治疗的安全耐受性可以解决，将是非常有前景的治疗手段。
小结
靶向药物丰富了外科、内科、介入科医生的治疗选择，让更多患者获得了治疗机会，并延长了生存期。在这十年里，无论肝癌还是肾癌，局部与靶向药物系统治疗联合的观念都越来越深入人心。在未来，靶向药物与其他系统治疗（例如免疫治疗）的联合、靶向药物的疗效评价标准、新型靶向药物的发现等都是值得探索的方向。
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