吴建雄教授:肝癌综合治疗需着眼三个层面

2016-12-17 18:10 来源:丁香园 作者:
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编者按:索拉非尼是目前晚期肝癌治疗的标准方式,在较早期肝癌的综合治疗中同样占据重要地位。针对肝癌外科综合治疗的相关问题,中国医学科学院肿瘤医院吴健雄教授与丁香园交流,吴教授指出,肝癌综合治疗应从肿瘤局部、肝脏和全身三个层次展开,索拉非尼作为全身治疗的代表,在高危复发病例的转化治疗和防复发治疗中具有重要应用价值。

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丁香园:肝癌行根治性肝切除术后,早期复发的主要原因有哪些?

吴健雄教授:手术是肝癌非常重要的根治性治疗手段,但肝癌根治性手术切除后复发率很高。文献报告 5 年的复发率可以达到 70% 以上,如何预防术后复发是一个非常重要的课题。

现在比较公认的术后复发因素有几点:(1)肿瘤术后病理切片发现微血管侵犯;(2)发现微小结节,即微小转移灶;(3)手术后 1 个月内甲胎蛋白未下降到正常值;(4)与肿瘤本身相关性较强的因素是肿瘤的大小,超过 5 公分的肿瘤属于大肿瘤,是复发的高风险因素之一。

丁香园:有哪些措施可以有效降低肝细胞癌的术后复发率?

吴教授:目前肝细胞癌的复发率很高,但 90% 左右是在肝内复发,肝外转移的相对较少,所以肝内转移、复发的防治以及术前的治疗就显得非常重要,要在治疗之前就考虑预防术后复发,而不是等到复发后再治疗。

关于预防复发的措施,目前比较公认的是介入治疗。肝动脉的介入治疗比较常用,而且其本身也是很好的诊断手段,通过肝动脉系统的造影可以发现一般影像检查不容易发现的微小癌灶,同时可以进行灌注、化疗,是一种很有益的治疗。当然,在对肝脏进行灌注化疗的同时也会对肝功能带来一定的影响,所以需要把握治疗方案、包括治疗次数、用药方式等,避免过度治疗。

再者是全身系统治疗,我们团队比较重视两点:一是靶向药物,二是中医中药,在这个过程中需要注意保护患者的免疫功能。

另外,目前研究比较多的包括肿瘤的免疫治疗、生物治疗,这些治疗措施是多方位的。

总体来说,预防肝癌复发的治疗需要分三个层面,(1)肿瘤的局部,(2)整个肝脏范围内的治疗和防范,(3)全身治疗,如果全身机能状态、免疫功能比较好,肿瘤的复发转移机会就比较少。

丁香园:今年是索拉非尼中国上市十周年,根据您的临床体会,您认为索拉非尼的上市对肝癌治疗有哪些意义和推动作用?

吴健雄教授:我觉得是非常有益的。因为绝大部分肝癌患者在初诊时已经是中晚期了,现在从国际、国内多中心的研究来看,对晚期患者有比较肯定的治疗效果的、大家公认的标准用药就是索拉非尼。

对于存在复发转移高风险因素以及其他术前不利因素的肝癌患者,可以用索拉非尼进行一些临床应用研究,包括相应的两个对策:

第一点是根治性手术前的转化治疗研究。偏晚期或者有可能转化为根治性手术的患者,术前通过靶向药物结合介入和放疗将其转化为可以做手术的患者,甚至有通过这些治疗后门静脉癌栓完全消退的患者。过去在这方面的研究不是太多,我们团队综合治疗的应用相对较多,这方面工作的开展也早一些。

第二,对术后存在高危复发因素的患者进行预防性治疗研究。有脉管瘤栓、微小结节、肿瘤较大、甲胎蛋白 1 月以内未降至正常、恶性程度较高的患者,在我们团队在术后进行以索拉非尼为用药核心的预防复发应用研究。这项工作目前正在进行中。

丁香园:多学科协作是现在肝癌诊治的趋势,根据您的临床经验,您认为肝癌的综合治疗包括哪些措施?您所在的医院具体是怎样操作的?

吴健雄教授:外科治疗是局部治疗的代表手段,但肿瘤实际上是全身性疾病的局部表现。癌症患者内环境紊乱,各系统之间不平衡、不协调,各种治疗,尤其外科治疗是一种创伤性治疗,过度的外科治疗会给患者带来新的创伤。所以治疗不仅要去除肿瘤,同时还要考虑到全身的内在平衡,要合理而不能过度治疗。治疗的最终目标是提高生存率、治愈率和生活质量,手术在完全切除肿瘤的同时还要追求安全。

除了外科治疗,在术前、术中、术后都需要考虑综合治疗。比较简单的肿瘤,大家公认的就是肿瘤切除或者根治性治疗,但麻烦的是肝脏肿瘤不仅发现偏晚,甚至有时位置特别危险。我所在的团队主要研究中央区肝癌,所谓中央区肝癌就是贴近三个肝门部、重要的管道系统位于其中、边缘离肝门部小于 1 公分的肝癌。一般要求做肿瘤手术的安全范围要切到 1 公分以上,而中央区没有一个好的手术范围。中央区肝癌要取得好的疗效必须采取综合治疗。

综合治疗首先要有多学科合作的组织形式,包括多学科的会诊过程以及会诊意见的落实。一方面,学科之间治疗的适应症有一些穿插,没有绝对的界限;另一方面,对于疑难病例,需要大家充分讨论。在我们医院,参加讨论的学科包括内科、外科、放疗科、介入科、营养科、中医科、精神科。

在中国,约 80%-90% 的肝癌患者合并不同程度的肝硬化,而肝硬化最根本的原因是主要由乙肝病毒引起的慢性肝炎,慢性肝炎、肝硬化再转变为肝癌又叫做肝癌的三部曲;近几年发现丙型肝炎致癌率也很高,对肝脏的损害也很大。所以针对这些相关因素也要有对应的科室参与治疗。

肝癌患者一旦决定放疗或者手术,必须在一个星期内落实,因为对肝癌患者来说,时间就是生命,所以多学科合作治疗如果加以落实,会是一个非常重要的实质性工作。

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编辑: 陈慧英

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