2015 年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读

2017-01-21 16:16 来源:世界临床药物 作者:张荣、林辉
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随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变,结肠直肠癌在西方国家发病率已上升至恶性肿瘤第二位,我国结肠直肠癌的发病率也日渐增高。研究表明,手术切除结肠直肠容易恶变的息肉如腺瘤,有助于降低结肠直肠癌的发病率和死亡率。因此,早期有选择性地切除结肠直肠息肉对于预防结肠直肠癌至关重要。本文结合相关指南及共识简要概述息肉的定义以及临床息肉的手术治疗, 并重点从带蒂和无蒂息肉两个方面进行阐述。

息肉的定义

从结肠直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变, 在未确定病理性质前均称为息肉。息肉是起源于上皮组织非黏膜下肿瘤的隆起。世界卫生组织(2010 年)从病理上将肠道肿瘤分为上皮性肿瘤、间叶源性肿瘤和继发性肿瘤。传统意义上的息肉包括腺瘤、 异型增生、锯齿状病变和错构瘤等,均属于上皮性肿瘤分类中的癌前病变(表 1)。

息肉切除技术

目前常见的内镜下息肉切除术主要有勒除器息肉切除术(SS)、内镜下黏膜切除术(EMR)、分次 EMR(pEMR)及内镜黏膜下剥离术(ESD)等。根据内镜下形态学特征,结肠直肠息肉可进行巴黎/日本的形态学分类(表 2)。大不列颠及爱尔兰肛肠协会(ACPGBI)根据息肉大小以及巴黎/日本形态学分类推荐治疗息肉的方法,见表 3。

带蒂和无蒂息肉的管理

1. 带蒂息肉的管理 

目前关于结肠直肠带蒂息肉的管理尚无统一的推荐指南,尤其是对良性带蒂息肉的管理。对于恶性带蒂息肉,欧洲临床肿瘤协会 (ESMO)指南认为,只要带蒂息肉的形态结构允许,就应在内镜下进行息肉完全切除术。美国结肠直肠外科协会(ASCRS)指南推荐,应根据恶变息肉的形态和病理学结果决定治疗策略。带蒂或亚蒂的息肉不合并病理高危因素(G3-4 分化、癌栓等)时才考虑进行纤维结肠镜下切除。

ESMO 指南指出,若息肉内有侵袭性癌,需要与病理科全面评估与不良转归相关的组织学特征。若侵袭性癌仅限于蒂的头部,且不伴有其他不利因素,带蒂息肉大多转归良好。目前一致认为,带蒂息肉可采用内镜下切除术。蒂部有癌变的息肉,在切除边缘清晰且组织学特征良好时,可采用内镜下息肉切除术进行治疗,风险与 2 级侵犯 ( 侵犯黏膜肌层但限于蒂的头部和颈部 ) 相似。带蒂息肉样癌的治疗标准与包含侵袭性癌的其他带蒂息肉的治疗标准类似。若切除完整,预后良好 ( 无脉管浸润及分化程度良好 ),不推荐再行手术切除,但对于病理学高危的恶变息肉需行根治性切除。

2. 无蒂息肉的管理

2015 年 6 月,英国胃肠病学会(BSG)/ACPGBI 发布了新的管理指南,这是 BSG 首次对结肠直肠无蒂大息肉患者的管理提供基于证据的推荐意见。

(1)相关定义

A 建议用结肠固定扁平类病变作为无蒂结肠直肠息肉(NPCP)最合适的定义,而巴黎分类及「侧向发育型息肉」(LST)定义或可用于进一步亚分类。尽可能使用巴黎分类对息肉进行形态学描述。同时, 用 NICE NBI 或工藤(Kudo)腺管开口分型描述息肉表面特征。

建议> 2 cm 的 NPCP 为大 NPCP(LNPCP)。 

风险恶变者:腺管开口分型Ⅴ、巴黎形态学分类 0-Ⅱ c 或 0-Ⅱ a + Ⅱ c、非颗粒型 LST(LST-NG)、有主体的颗粒型 LST(LST-G)、表面扭曲型、 有颜色和血管 [ 英国国家健康和临床优化研究所(NICE)窄带成像(NBI)Ⅲ型 ] 、厚且微血管不规则[ 佐野(Sano)微血管形态Ⅲ型 ]

D 切除不完整/复发风险高者:> 40 mm、位于回盲瓣、阑尾、憩室或齿状线;位于结肠炎的炎症区域;内镜难以发现 ( 如肠曲或折褶后、狭窄性憩室内 );黏膜下注射后无抬举征;曾切除失败或原切除位置复发 ( 单个微小易切除病灶/首次检查时的消融后残余腺瘤除外 )。

E 复杂 NPCP:具有恶变风险高、不完整切除/复发风险高、发生不良事件风险高或体积、形态、大小及可及性(SMSA)评分达 4 分中任一项者。

(2)切除 NPCP 时使用抗凝剂和抗血小板药物

近年来,许多国家都推荐内镜下切除息肉过程中抗凝及抗血小板药物的使用,然而这些指南并未就带蒂和无蒂息肉进行区分。2015 年 BSG/ACPGBI 新指南仅对无蒂大息肉进行如下推荐:

A 在 LNPCP 患者停用/继续低剂量阿司匹林的证据等级弱时,应根据患者风险进行个体化决策。 

B LNPCP 患者至少于息肉切除术前 7 d 停止使用氯吡格雷、普拉格雷及替卡格雷等抗血小板药物。

LNPCP 患者至少于息肉切除术前 5 d 停用华法林,确保国际标准化比值(INR)< 1.5。

由于缺乏证据,对具有不同特性的新型抗凝药物如利伐沙班和达比加群,不建议做出一般推荐意见,使用此类药物应寻求专业建议。

E 推荐评估个体风险级别,对高风险级别患者应给予低分子肝素桥接方案的建议。

若患者因共患疾病无法或不确定是否可停用抗凝或抗血小板药物,应寻求专业建议;若需暂时服药,对病灶评估后癌变风险较低者,在可停药时进行息肉切割。

G 建议权衡息肉切除术后出血和血栓形成风险后,依据个体情况考虑是否重新应用抗凝及抗血小板药物,并寻求进一步的专业建议。

(3)关于 NPCP 切除

A 建议治疗 LNPCP 领域的临床医生参与多学科协作,如复杂病例的多学科讨论会(MDM),其中 应至少包括 1 位复杂 NPCP 内镜医生、至少 1 位结肠直肠腹腔镜手术医生和 1 位病理科医生。对此前未进行复杂息肉 MDM 讨论的良性 NPCP 患者不推荐进行手术。

B 所有从事 LNPCP 内镜治疗的医生均应具备丰富的标准息肉切除术经验,已取得此类息肉的内镜治疗许可,且必须定期接受考核,以确保其关键绩效指标(KPI)不低于质量标准下限。

C 无恶变风险 LNPCP 的一线治疗为内镜下切除。疑似恶变者避免分次切除 ( 无论是内镜下或手术切除 )。

D 推荐对 LNPCP 进行体积评估,开放式圈套器测量最佳。图像增强技术 ( 数字或色素内镜 ) 可提高病灶评估准确度。内镜下切除时,是否活检取决于个体病变的特点。若怀疑癌变,应慎用活检, 因活检导致疤痕形成导致黏膜下拴缚的风险。活检应局限于已有疑似癌变指征处,不应使用隧道式活检 ( 多次活检 ) 手段。内镜下切除的腺瘤标本和术后病理诊断应该符合组织学和病理学检查规范。

E 为提高患者舒适度及安全性,推荐结肠镜检查过程中优选二氧化碳注气。黏膜下注射液推荐采用靛胭脂等对比剂,有助于划定病灶及切除边缘, 并使黏膜下层更清晰。在内镜下切除过程中建议黏膜下注射低剂量肾上腺素,可保持切除视野清晰。息肉基底部进行肾上腺素注射可预防即时出血,但对迟发型出血无效。

F 为减少息肉切除术后迟发出血及组织热损伤风险,应避免长时间应用单纯电凝电流。常规圈套器不推荐用于初次治疗以及黏膜下注射合理但抬举失败者。推荐内镜下完整圈套器切除< 20 mm 的病灶,以降低复发风险,同时确保组织病理学诊断更为准确。因其热损伤及穿孔风险高,对 LNPCP 应慎用。

G  当微小残余息肉不能被圈套器切除时,可辅助使用氩等离子体凝固(APC)及柔和电凝等热凝固技术以减少复发率。

推荐分次内镜下黏膜切除术者术后 2~6 个月进行初次随访。随访中应积极查找疤痕部位并仔细观察、留取图像。染料喷雾及数字增强等图像增强技术有助于发现息肉切除疤痕处的残留病灶。对疑似息肉残留区域应行组织诊断及确定性治疗。建议由具备复杂 NPCP 治疗经验的内镜医生处理残余/复发息肉。

BSG 和 ACPGBI 指南推荐对分块切除的无蒂腺瘤,应在切除 2~3 个月后进行重新检查, 内镜下彻底检查后对小的残留息肉进行完全切除。 对于手术后广泛残留的息肉,可考虑外科切除或推荐在息肉切除技术方面有独特专长的内镜学家进行切除。

J 美国肿瘤学临床实践指南(NCCN)指出,与带蒂恶性息肉相比,内镜下切除广基恶性息肉后,不良预后事件 [ 如肿瘤残留,肿瘤复发,血道转移 ( 不包括淋巴结转移 ),死亡 ] 的发生率似乎更高。但细胞分化为 1 或 2 级、切缘阴性、无脉管浸润的恶性广基息肉则能够通过内镜下切除获得成功治疗。对持续复发患者应进行复杂息肉 MDM。若经复杂息肉 MDM 讨论后,怀疑为恶性或存在内镜下不完整切除的可能,推荐进行手术治疗。 推荐优选腹腔镜手术而非开放性手术。如患者是广基息肉 ( 腺瘤 ) 伴浸润性癌,内镜下标本完整切除, 且具有预后良好的组织学特征,此时无需再施行手术切除。如果镜下切除标本破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征,建议行结肠切除和区域淋巴清扫。

息肉切除术后随访监测

70%~80% 的结肠息肉是腺瘤,超过 95% 的结肠直肠癌来源于腺瘤型息肉。所有的腺瘤型息肉都表现出异型增生,因此对腺瘤性息肉尤其是进展性腺瘤进行随访监测有助于降低结肠直肠癌的发病率和死亡率。腺瘤检出率(ADR)是一个预估结肠镜检查后间期结肠直肠癌的独立因素。结肠直肠癌筛查委员会间期肿瘤专家工作组将间期结肠直肠癌定义为在结肠直肠筛查项目中未发现,而在下一次推荐的筛查日期之前发现的结肠直肠癌。

结肠镜是息肉切除后随访监测的主要手段。 美国的息肉研究计划始于 1980 年,1993 年美国在该研究基础上发布了关于息肉切除后的监测指南,提出腺瘤性息肉的大小、数目、病理类型 ( 是否有绒毛状成份,是否有高级别异型增生 ) 与息肉癌变的风险相关。2006 年美国更新的指南关键点是根据初次结肠镜检查所见(baseline colonoscopy)的息肉数目、大小和病理性质进行风险分层以决定监测的间隔时间。2012 年美国结肠直肠癌多学科工作组和癌症学会(US MSTF)对 2006 年息肉结肠镜监测指南进行修订(表 4),新指南最主要的变化包括:①建议随访监测间隔时间不仅依据患者最近一次肠镜检查结果,还应考虑之前发现新生瘤状物生成的第一次结肠镜检结果;②该指南第一次提出关于锯齿状病变的随访周期。

2013 年欧洲胃肠内镜协会(ESGE)、2012 年韩国和 2013 年加拿大胃肠病学会(CAG)均根据 US MSTF 的指南制定了息肉随访监测指南,其内容与美国指南类似,监测的间隔时间均根据息肉的数目、大小和病理性质决定。 此外,2002 年 BSG/ACPGBI 发布了结肠直肠腺瘤性息肉随访监测指南,英国指南的特点是只对息肉的数目和大小进行风险分层而不涉及病理性质。

在 2010 年英国指南修订时专家组认为没有出现新的临床证据,因此未对该部分推荐意见进行修改, 但新指南强调了除患者个体因素外,还有两个重要的结肠直肠癌风险因素,分别为结肠镜检查的质量及确保大的无蒂息肉的完全切除。2011 年英国国家 卫生与临床优化研究所(NICE)发布的腺瘤随访指南与 BSG/ACPGBI 的指南保持高度一致,即根据基线结肠镜高中低不同的风险和监测复查的结果决定下一次结肠镜检查的间隔时间(表 5)。

美国指南指出,目前结肠镜检查要求充分的肠道准备,其目标是能够检出 >5 mm 的病变,分次服用清肠剂的清肠效果更佳。若肠道准备不充分,MSTF 建议 1 年复查肠镜;肠道准备尚可足以发现 >5 mm 的息肉,且发现小的 LRAS,建议间隔 5 年复查肠镜。2010 年 BSG/ACPGBI 指南认为,若筛查风险大于益处,肠镜随访监控均应终止。2013 年 ESGE 指南指出,没有足够的证据对停止监测的时间进行推荐。但在 80 岁时停止内镜监测似乎是合理的,也可以根据患者期望寿命提前终止。美国预防服务协作组(USPSTF)规定,85 岁以上不宜再做筛查。依照指南和共识意见进行结肠镜筛查,检测的现状仍有待改善,既有过度检查,也有检查不够。相关医疗机构应更加关注和监控审查结肠镜检查的有效性和指南的依从性。

结语

近年来,内镜下息肉切除技术日趋成熟,也是治疗结肠直肠息肉较为安全有效的方法,同时还可以减少结肠直肠癌发病率。然而目前围绕相关指南的可依从性和可操作性尚存在不少争议。未来会有更多指南为临床的实际操作提供更多更全面的指导。 临床医生应多关注指南和共识意见,并认真贯彻执行。当然,新的指南和意见仍会有新的问题出现, 还有许多尚未达成的共识,期待新的证据和临床研究结果。

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注:本文由张荣、林辉制定,发布于《医药专论》杂志 2015 年第 36 卷第 12 期。


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编辑: 张莹

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