近日，国际肝胆胰学会中国分会及中华医学会外科学分会肝脏外科学组根据我国胆管癌的国情，制定了胆管癌诊断与治疗的外科专家共识，现整理如下，供大家参考学习。
胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，按所发生的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）两大类。肝内胆管癌起源于肝内胆管及其分支至小叶间细胆管树的任何部位的衬覆上皮；肝外胆管癌又以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。
近年来胆管癌的发病率逐年升高，对于胆管癌的诊断及治疗，国外早在 10 年前已制定了相关指南，并在临床应用中不断修改更新。2010 年，美国癌症联合委员会（The American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第七版 TNM 分期系统正式将肝内胆管癌从肝癌中分离出来，同时将肝外胆管癌分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这三类不同解剖部位的胆管癌分别制定了各自的 TNM 分期。针对这一现状，制定适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得十分必要。
胆管癌危险因素
胆管癌的发病原因尚不明确。文献报道其发病的危险因素包括高龄、胆管结石、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、 Caroli 病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等。
胆管癌癌前病变
胆管癌常见癌前病变包括：
1. 胆管上皮内瘤变（bili- ary intraepithelial neoplasia，BillN）。按胆管衬覆上皮的异型程度由轻至重分为 BillN-1、BillN-2 和 BillN-3，BillN-3 通常被视为原位癌。
2. 导管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm，IPN）。
3. 胆管微小错构瘤（biliary microhamartoma）。
胆管癌病理分型
1. 肝内胆管癌
（1）大体类型：肿块型、管周浸润型和管内生长型。通常管内生长型病人的预后好于肿块型或管周浸润型。胆管囊腺癌是一类以形成囊腔为特征的肝内胆管肿瘤，手术切除预后较好。
（2）组织学类型: 腺癌最常见，偶可见腺鳞癌、鳞癌、黏液表皮样癌、类癌及未分化癌等类型。细胆管癌（cholangiolocellular carcinoma，CLC）较少见。细胆管癌是一类以规则性细小管腔样结构为特点的腺癌，可能来自肝内胆管树最末端最小分支 Hering 管内的肝脏前体细胞（HPCs）。
2. 肝外胆管癌（包括肝门部胆管癌）
（1）大体类型：息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织，弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散， 息肉型可因脱落而发生转移，肿瘤局限于胆管壁者手术治疗预后较好。
（2）组织学类型：腺癌最常见，组织学亚型包括胆管型、胃小凹型、肠型。少见类型有黏液腺癌、透明细胞腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌和神经内分泌肿瘤等。
胆管癌诊断
1. 临床表现
胆管癌因肿瘤部位及大小不同，临床表现不尽相同。肝内胆管癌病人早期常无特殊临床症状，随着病情的进展，可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等，黄疸较少见。肝门部或肝外胆管癌病人多可出现黄疸，黄疸随时间延长而逐渐加深，大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘙痒，常伴有倦怠、乏力、体重减轻等全身表现。右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎。
2. 血液检查
胆道梗阻时，肝功能检查提示胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高。转氨酶可升高，伴有胆管炎时会显著升高。长期胆道阻塞可以导致脂溶性维生素（A，D，E 和 K）减少，凝血酶原时间延长。随着疾病的进展，白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。
3. 血清肿瘤标记物
胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅 CA19-9、CA125、CEA 有一定价值。
（1）CA19-9 约 85% 的胆管癌病人伴有 CA19-9 升高；CA19-9 升高也可见于其他原因的梗阻性黄疸，但胆道减压后，CA19-9 水平持续升高， 提示胆管癌。胰腺、胃恶性肿瘤及严重肝损伤均可伴有 CA19-9 升高。
（2）CA125 约 65% 的胆管癌病人伴有 CA125 升高。
（3）CEA 约 30% 的胆管癌病人伴有 CEA 升高。但肠道炎症、胆道良性梗阻、胃肠道肿瘤及严重的肝损伤时 CEA 也可升高。
4. 影像学检查
合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。
（1）超声显像
超声是诊断胆管癌的首选方法。肝内胆管癌可能仅表现为肝内局限性肿块，肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张，而肝外肝管不扩张。超声的优势在于能可靠地鉴别肿块与结石，并可根据肝内外胆管是否扩张初步确定梗阻的部位。超声可以显示胆管内及胆管周围的病变，评价门静脉受侵程度。
（2）高分辨率螺旋 CT
动态螺旋 CT 能显示肝内胆管细胞癌的特有征象、扩张的胆管和肿大的淋巴结。但通常不能判断胆管癌的范围，腹部淋巴结肿大并不一定是转移性病变。增强 CT 扫描有助于较好地显示肝门部肿瘤与肝动脉或门静脉的关系。胸部 CT 有助于评价远处转移。动脉期图像有助于评价肝动脉解剖以及病变与肝动脉的关系， 薄层小视野图像有助于评价胆系受累程度。
（3）MRI
MRI 是诊断胆管癌的最佳方法。MRI 能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围，是否有肝脏转移。MRCP 可较好地显示胆道分支，可反映胆管的受累范围，对判断胆道梗阻有较高的敏感性（80%～95%）。超声初步确定梗阻的部位后，应选用 MRCP 对胆管受累范围进行全面评估。 MR 血管成像可显示肝门部血管受累的情况。
（4）超声内镜
超声内镜检查可以更好地观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管。对远端胆管肿瘤所致胆道梗阻，若其他影像学检查不能明确诊断，可选用超声内镜检查，并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺活检。
（5）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）
PET-CT 可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移的评估。但胆管黏液腺癌可表现假阴性。
5. ERCP 和 PTC
ERCP 和 PTC 对胆管癌的诊断各有其优点。通常，ERCP 适用于了解梗阻部位以下胆道情况，而 PTC 则适用于了解梗阻部位以上的胆道情况，必要时二者结合应用有利于了解全部胆道的病变情况。ERCP 或 PTC 可取胆汁样本作细胞学检查，阳性率约为 30%，联合刷检和活检可提高阳性率，但细胞学检查阴性并不能排除肿瘤。
6. 十二指肠镜
十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值。
7. 胆道母子镜（duodenoscope-assisted cholangiopancreatoscopy）
与ERCP相比，胆道母子镜检查在鉴别胆道良性或恶性狭窄方面更具有价值。借助胆道母子镜，可进行准确的组织学活检。
8. 细胞学和组织学诊断
胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗十分重要。但对肿瘤可根治性切除的病人，因肿瘤种植的风险，一般不推荐行穿刺活检。不同组织学类型的胆管癌其发生机制和生物学行为有所不同。因此，病理诊断应做到正确组织学分型，对影响预后的病理学因素， 如淋巴结转移、神经组织和微血管侵犯、肝内卫星灶或转移灶、手术切缘、组织学类型和分级以及合并胆管癌癌前病变（特别是胆管上皮内瘤变的程度）等重要信息应在病理诊断报告中详细描述，以有助于临床制订个体化治疗方案和判断预后。胆管癌以腺癌为主，诊断时还应注意与假腺管型肝细胞癌和胃肠道腺癌肝转移等病变相鉴别，必要时可借助免疫组化诊断。
主要参考文献
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参加《胆管癌诊断与治疗-外科专家共识》讨论与起草的专家名单（按姓氏汉语拼音顺序排列）：
蔡守旺（中国人民解放军总医院）、丛文铭（第二军医大学东方肝胆外科医院）、陈平（第三军医大学大坪医院）、陈孝平（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、陈燕凌（福建医科大学附属协和医院）、黄强（安徽省立医院）、黄志勇（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、蒋波（湖南省人民医院）、江斌（郧阳医学院）、姜可伟（北京大学人民医院）
梁力建（中山大学第一医院）、鲁建国（第四军医大学第二附属医院）、李波（四川大学华西医院） 、刘会春（蚌埠医学院）、刘连新（哈尔滨医科大学附属第一医院）、刘青光（西安交通大学附属第一医院）、毛一雷（北京协和医院）、彭宝岗（中山大学第一医院）、覃晓（广西医科大学第一附属医院）、仇毓东（南京鼓楼医院）、王广义（吉林大学第一医院）
王耀东（福建省立医院）、王志明（中南大学湘雅医院）、万仁华（南昌大学附属第一医院）、吴亚夫（南京鼓楼医院）、邢宝才（北京大学肿瘤医院）、夏锋（第三军医大学西南医院）、余小舫（深圳市人民医院）、周东（福建省肿瘤医院）、周伟平（第二军医大学东方肝胆外科医院）、张永杰（第二军医大学东方肝胆外科医院）、曾勇（四川大学华西医院）、曾永毅（福建医科大学附属第一医院）、张启瑜（温州医学院附属第一医院）、张水军（郑州大学第一附属医院）
注：本文由国际肝胆胰学会中国分会及中华医学会外科学分会肝脏外科学组制定，发表在《中国实用外科杂志 》杂志 2014 年 1 月第 34 卷第 1 期。
