肿瘤化疗最令人痛苦的副作用就是恶心呕吐，癌症支持疗法多国学会（MASCC）和欧洲临床肿瘤学会（ESMO）在 Annals of Oncology 发布了 2016 最新的止吐指南。
2016 版 MASCC/ESMO 指南主要更新了以下几方面：（1）具有催吐风险的抗肿瘤药物名单，增加了 42 种新药物，其中包括很多口服用药；（2）预防化疗相关恶心呕吐的建议，增加两种新的神经激肽受体拮抗剂（NK1 RA），奈妥匹坦和罗拉匹坦，用于预防急性和延迟性呕吐；（3）根据放疗部位建立的放疗呕吐风险等级和止吐建议。
抗肿瘤药所致呕吐的风险取决于药物的催吐潜能，指南按照呕吐的发生率将抗肿瘤药的催吐强度分为高度（>90%）、中度（30%-90%）、低度（10%-30%）和轻微（<10%）（参见表 1）。
表 1 抗肿瘤药的催吐性分级
| 高度催吐风险 | |
| 静脉用药（IV） | 口服用药 |
蒽环类抗生素/环磷酰胺联用 卡氮芥 顺铂 环磷酰胺 ≥ 1500 mg/m2 氮烯唑胺 氮芥 链脲菌素 | 六甲嘧胺 甲基苄肼 |
| 中度催吐风险 | |
| 静脉用药（IV） | 口服用药 |
阿仑单抗 表柔比星 阿扎胞苷 去甲氧基柔红霉素 苯达莫司汀 异环磷酰胺 卡铂 伊立替康 氯法拉滨 奥沙利铂 环磷酰胺 ≤ 1500 mg/m2 罗米地辛 阿糖胞苷>1000 mg/m2 替莫唑胺 柔红霉素 三胺硫磷 阿霉素 曲贝替定 | 博舒替尼 色瑞替尼 克唑替尼 环磷酰胺 伊马替尼 替莫唑胺 长春瑞滨 |
| 低度催吐风险 | |
| 静脉用药（IV） | 口服用药 |
阿柏西普 伊匹单抗 贝利司他 伊沙匹隆 博纳吐单抗 甲氨喋呤 硼替佐米 丝裂霉素 Brentuximab 米托蒽醌 卡巴他赛 白蛋白结合型紫杉醇 卡菲偌米布 紫杉醇 卡妥索单抗 帕尼单抗 西妥昔单抗 培美曲塞 阿糖胞苷 ≤ 1000 mg/m2 脂质体阿霉素 多西他赛 帕妥珠单抗 艾日布林 西罗莫司 依托泊苷 托泊替康 5-氟尿嘧啶 曲妥珠单抗 吉西他滨 长春氟宁 | 阿法替尼 axatinib 卡培他滨 达拉菲尼 达沙替尼 依维莫司 依托泊甙 氟达拉滨 依鲁替尼 艾代拉利司 拉帕替尼 来那度胺 奥拉帕尼 尼洛替尼 帕唑帕尼 帕纳替尼 瑞戈菲尼 舒尼替尼 尿嘧啶替加氟 沙利度胺 凡德他尼 伏立诺他 |
| 轻微催吐风险 | |
| 静脉用药（IV） | 口服用药 |
贝伐单抗 帕母单抗 博莱霉素 匹杉琼 白消安 普拉曲沙 2-氯脱氧腺苷 利妥昔单抗 克拉屈滨 曲妥单抗 氟达拉滨 长春碱 纳武单抗 长春新碱 奥法木单抗 长春瑞滨 | 苯丁酸氮芥 厄洛替尼 吉非替尼 羟基脲 甲氨喋呤 左旋苯丙氨酸氮芥 泊马度胺 鲁索替尼 索拉非尼 6-硫代鸟嘌呤 威罗非尼 维莫德吉 |
化疗可使消化道嗜铬细胞释放 5-羟色胺（5-HT3），刺激迷走神经进而引起呕吐，5-HT3 受体拮抗剂通过与消化道粘膜的 5-HT3 受体结合而发挥止吐作用。常见不良反应包括轻度头痛、短暂无症状性转氨酶升高和便秘，也可能导致 OT 间期延长。5-HT3 受体拮抗剂推荐剂量参见表 2。
表 2 5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂推荐剂量
静脉用药 IV | 昂丹司琼 8 mg or 0.15 mg/kg |
| 格拉司琼 1 mg or 0.01 mg/kg | |
| 托烷司琼 5 mg | |
| 帕洛诺司琼 0.25 mg | |
| 口服用药 | 昂丹司琼 16 mg |
| 格拉司琼 2 mg（或 1 mg） | |
| 多拉司琼 100 mg | |
| 托烷司琼 5 mg | |
| 帕洛诺司琼 0.5 mg |
地塞米松是长效糖皮质激素，临床试验证实地塞米松能有效预防急性呕吐和延迟性呕吐。预防高度致吐性化疗的急性呕吐和延迟性呕吐时，地塞米松与神经激肽（NK1）受体拮抗剂联合使用。NK⁃1 受体拮抗剂，与大脑中的 NK⁃1 受体高选择性的结合，拮抗 P 物质，发挥止吐作用。由于 NK⁃1 受体拮抗剂是 CYPA4 的抑制剂，而地塞米松是 CYPA4 的底物，因此与 NK⁃1 受体拮抗剂联合用药时，地塞米松需要减量（参见表 3-4）。
表 3 皮质类固醇推荐剂量（地塞米松）
| 高风险 | 急性呕吐 20 mg，口服，1 次 （或 12 mg+阿瑞吡坦/奈托吡坦） |
| 延迟性呕吐 8 mg，口服，bid，3-4 天（或 8 mg，qd+阿瑞吡坦/奈托吡坦） | |
| 中度风险 | 急性呕吐 8 mg，口服，1 次 |
| 延迟性呕吐 8 mg/天，口服，2-3 天 | |
| 低风险 | 急性呕吐 4-8 mg，口服，1 次 |
表 4 神经激肽（NK1）受体拮抗剂推荐剂量
阿瑞吡坦 +福沙吡坦 | 急性呕吐 阿瑞吡坦 125 mg，口服，1 次；或福沙吡坦 150 mg，IV，1 次 |
| 延迟性呕吐 阿瑞吡坦 80 mg，口服，qd，化疗后口服 2 天 | |
| 罗拉吡坦 | 180 mg，口服，1 次 |
| 奈托吡坦 | 300 mg 奈托吡坦/0.5 mg 帕洛诺司琼，口服，1 次 |
2016 版 MASCC/ESMO 止吐指南根据不同放疗区域的致吐风险等级给出了相应的止吐建议（参见表 5）。ESMO 的证据等级和推荐强度分别为 I-IV 和 A-D，MASCC 的证据等级则分为四级：（1）高：可重复、随机化、样本量合适、高质量的临床试验；（2）中：至少有一项高质量的 II 期随机临床实验；（3）低：未达到前两项要求的正式临床试验；（4）极低：仅有临床印象；（5）不可信。MASCC 的推荐强度分为高、中、低。
表 5 放疗呕吐风险等级和 MASCC/EMSO 止吐指南更新
| 全身放疗 | |
| 风险等级 | 高 |
| 指南建议 | 预防性使用 5-HT3-RA+DEX |
| MASCC 等级 | 高/高（加 DEX 为中/高） |
| ESMO 等级 | II/B（加 DEX 为 III/C） |
| 上腹部、颅脊柱放疗 | |
| 风险等级 | 中 |
| 指南建议 | 预防性使用 5-HT3-RA +选择性使用 DEX |
| MASCC 等级 | 高/高（加 DEX 为中/高） |
| ESMO 等级 | II/A（加 DEX 为 II/B） |
| 头盖骨放疗 | |
| 风险等级 | 低 |
| 指南建议 | 预防性或治疗性使用 DEX |
| MASCC 等级 | 低/高 |
| ESMO 等级 | IV/D |
| 头颈、胸、骨盆放疗 | |
| 风险等级 | 低 |
| 指南建议 | 预防性或治疗性使用 DEX，多巴胺 RA 或 5-HT3-RA |
| MASCC 等级 | 低/高 |
| ESMO 等级 | IV/D |
| 手足、乳腺放疗 | |
| 风险等级 | 极小 |
| 指南建议 | 治疗性使用 DEX、多巴胺 RA 或 5-HT3-RA |
| MASCC 等级 | 低/高 |
| ESMO 等级 | IV/D |
| 同期放化疗 | |
| 指南建议 | 遵照所用化疗药物的 CINV 指南进行预防性使用。 放疗的呕吐风险高于同期化疗，应酌情选择止吐处理 |
| MASCC 等级 | 低/高 |
| ESMO 等级 | IV/D |
| 5-HT3-RA，5-羟色胺受体拮抗剂；CINV，化疗相关恶心呕吐；DEX，地塞米松 | |
