新辅助放化疗联合手术治疗可手术胸段食管鳞状细胞癌 1 例

2016-10-12 15:03 来源:丁香园 作者:
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病例介绍

患者:男,51 岁。

主诉:进行性进食哽噎感 1 月余。

现病史:患者于 2013 年 9 月份在无明显诱因下出现进食哽噎感,以进食干饭时较明显,不伴胸痛,无恶心呕吐,无呕血黑便等,未诊治。后进食哽噎感逐渐加重,进食半流质食物时亦出现哽噎感,于 2013 年 10 月初就诊萧山市第四人民医院,行胃镜及组织病理学检查,确诊为食管恶性肿瘤。患者未予治疗,症状无明显改变。为求进一步诊治,遂来我院就诊。

既往史:既往体健。

家族史:家族中无肿瘤病史。

ECOG PS 0-1 分。双侧锁骨上未触及明显肿大淋巴结。心、肺及腹部体检无殊。四肢活动自如。

辅助检查:

萧山市第四人民医院:

2013.10 胃镜提示:食管距门齿 28-30 cm 新生物。

2013.10 活检病理提示:「(食管)鳞癌。」

血常规、生化、尿便常规、凝血功能、消化道肿瘤标志物:无殊。

2013.10.10 胸部 CT:食管中段壁不规则增厚,官腔变窄,增强后中度强化,双侧气管食管沟小淋巴结(直径 0.9 cm),建议结合其他检查。

2013.10.11 食管造影:食管中段可见长约 6 cm 不规则充盈缺损,粘膜明显破坏,管腔狭窄,管壁僵硬。余食管段未见明显异常。影像诊断:食管中段癌首先考虑。

治疗前影像资料

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2013.10.10 胸部 CT2013.10.11 食管造影

2013.10.17 超声胃镜:食管距门齿 27-30 cm 左前壁见不规则肿块状隆起,中央凹陷呈溃疡状,伴官腔略狭窄。超声内镜见超声探头 12MHZ 置于病灶处扫描,显示食管壁正常层次结构破坏,各层次间融合增厚,呈浸润低回声改变,内部回声不均,约侵及 2/3 周食管壁,病变最厚处 1.4 cm, 侵犯外膜,扫描范围内未探及可疑淋巴结影(探头所限)。影像诊断:食管中段癌(T3 期)

病理切片本院会诊:(食管)中分化鳞状细胞癌。

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18F-脱氧葡萄糖断层显像:1、食管中段管壁增厚,FDG 代谢增高,食管癌符合;2、左侧气管食管沟肿大淋巴结伴 FDG 代谢增高,转移首先考虑,建议结合 CT 检查;3、两肺、腹部未见明显异常 FDG 代谢增高影。

心电图、上腹部 CT、脑 MRI 等检查均未见异常。

肺功能检查:VCmax4020 ml,FEV1 为 3100 ml,FEV1/FVC% 为 98%。

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诊断

诊断:食管中段鳞状细胞癌

TNM 分期:  cT3N1M0 G2   ⅢA 期

新辅助放化疗联合手术的治疗方案

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术前同步放化疗阶段

放疗联合同步 PTX+CBP 方案化疗:

放疗:2013.10.18-2013.11.29

10 MV X 线胸部 IMRT  95% PTV 5040cGy/28f/6w-

化疗:2013.10.18-2013.11.29

PTX 50 mg/m2 +CBP AUC = 2 D1、D11、 D18、D25、D36

靶区勾画

靶区定义: GTV 包括原发食管肿瘤 (GTVt) 和转移淋巴结 (GTVnd)。CTV 在 GTVt 的头脚方向各外放 3.5 cm,在 GTVnd 头脚方向各外放 1.5 cm,在 GTVt 和 GTVnd 的左右前后方向各外放 1.0 cm。PTV 在 CTV 基础上三维外放 0.5 cm。

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计划评估要求

计划要求         处方剂量包绕 95% 以上的 PTV 体积


正常器官限量

无偏倚

轻度偏倚

脊髓

最大剂量<45 Gy

最大剂量<50 Gy

超过 45 Gy 体积<0.1 cm3

正常肺

V20 <20%

V5<45%

平均剂量<12 Gy

V20 <23%

V5   <50%

平均剂量<12.5 Gy

心脏

平均剂量<25 Gy

平均剂量<27 Gy


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同步放化疗期间评估

毒性反应评估:

治疗期间 ECOG PS 0-1 分,出现放射性食管炎 3 级,骨髓抑制 2 级(白细胞 2.5*10^9/L),乏力 1 级(CTCAE4.0),予对症处理,放化疗过程顺利。

影像学评估:

2013.11.22 胸部增强 CT:1、食管中段壁略增厚,较前好转(2013.10.10),2、双侧气管食管沟小淋巴结,较前相仿。

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2013.11.22 胸部增强 CT

术前评估

术前 ECOG PS:0 分

2013.12.21 胸部 CT:1、所见与前相仿(2013.11.22CT)。2、双侧气管食管沟小淋巴结,较前相仿。

2013.12.25 食管造影:食管癌治疗后:食管中段管壁略僵硬,官腔稍狭窄,粘膜稍毛糙。余段食管未见明显异常。诊断结果:食管中段病变较前 2013-10-11 RF 片好转。

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2013.12.21 胸部 CT2013.12.25 食管造影

临床疗效:PR

手术情况

时间:2013-12-30

手术名称:全麻下腔镜下行食管癌根治术(McKeown 术式+扩大二野淋巴结清扫)

淋巴结清扫:食管旁、右喉返神经旁、左喉返神经旁、隆突下、贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯、腹腔动脉旁淋巴结。

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手术切除大体标本

术后病理

病理:1、食管粘膜慢性炎伴退变、糜烂、坏死,食管壁内大量炎症细胞浸润及多核巨细胞反应,可见钙化灶(结合病史符合食管癌放化疗后改变)。2、(左喉返)3 只、(右喉返)4 只、(隆突下)2 只、(胃左)2 只、(贲门旁)1 只、(食管周)2 只、(胃周)4 只淋巴结慢性炎伴部分结内碳末沉着。备注:上、下切缘阴性。(上段食管)未见淋巴结。

术后评价:pCR

术后分期:pT0N0M0

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高倍镜视野低倍镜视野

术后评估

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2014.2.19、2014.3.13 分别给予患者术后辅助 PC 方案化疗,具体方案:

PTX 135 mg/㎡ivgtt d1+CBP AUC = 4 ivgtt d1;

术后随访

每 3 个月随访。

2014.7.31 胸部 CT:食管癌术后放化疗后复查,吻合口平锁骨水平,局部壁未见异常增厚软组织块形成,纵隔未见明显肿大淋巴结影。影像诊断:食管中段癌术后放化疗后。

2014.8.1RF:见胃食管吻合口钡流通畅,吻合口稍窄,未见外漏征象,局部未见明显充盈缺损,残段食管未见明显异常。影像诊断:食管癌术后,胃食管吻合口未见明显狭窄及外漏。

2014.8.1 消化道肿瘤标志物:正常范围。

2014.8.1 血常规及生化:正常范围。

术后随访资料

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2014.7.31 胸部 CT2014.8.1 食管造影

2016.01.27 胸部 CT

根据 UICC 分期标准,本例患者分期为 cT3N1M0 IIIA 期,结合症状查体及辅助检查结果为可手术病例。根据 NCCN 指南,可行食管癌根治术。但对于区域淋巴结有转移的的患者,直接手术治疗后的 3 年总生存率随淋巴结转移数目的增加而降低,N0 期为 54.8%,N1 期为 34.4%, N2 期为 21.8%,N3 期为 6.5%。[1] 而术前新辅助放化疗联合手术与单独手术相比,可能会改善此类分期患者预后 [2]。参照中国食管癌治疗规范并结合本院实际,患者自愿参与 ZTOG-1201 临床研究,采取术前新辅助放化疗+手术+巩固治疗的模式。

本例患者 2013.23-11.29 行术前新辅助同步放化疗,新辅助同步放化疗结束后术前评估,疗效 PR。2013-12-30 全麻下腔镜下行食管癌根治术(McKeown 术式+扩大二野淋巴结清扫)。

有研究认为术前新辅助治疗并不会增加吻合瘘、乳糜胸、肺部感染、心血管意外、深静脉血栓等并发症,也不会增加围手术期死亡率。然而,接受新辅助放化疗的食管癌患者其平均住院日及手术时间更长、术中失血量更大、切除淋巴结数目更少。[3] 但亦有不同观点认为术前新辅助放化疗影响颈部吻合口愈合,增加了颈部吻合口相关并发症的发生率。[4]

本例患者术中切除送检淋巴结 18 枚,无吻合口、肺部感染、气胸、心脑血管意外等并发症。手术后第 14 日平稳出院。术后

患者术后病理分期为 ypT0N0M0,与术前相比,局部病变退变、糜烂、坏死,被大量炎症细胞浸润及多核巨细胞取代。切除的多组多枚淋巴结均未见肿瘤转移。辅助放化疗后残留阳性淋巴结数目影响患者总预后生存期,而 ypT 分期则与术后复发率相关。[5] 术前新辅助放化疗的病理完全缓解率约为 17.2%[6],本例患者术前辅助放化疗疗效显著,实现了肿瘤降期的目的,并达到病理完全缓解。尽管新辅助放化疗可以成功地达到肿瘤降期的目的,但并非是改善预后的独立因素。但病理完全缓解可能预示着更长的中位生存时间。[6] 患者术后定期复查随访, 2016.01.27 行胸部 CT 检查,提示食管癌术后放化疗后复查,吻合口平锁骨水平,局部壁未见异常增厚软组织块形成,纵隔未见明显肿大淋巴结影。影像诊断:食管中段癌术后放化疗后。暂无复发转移征象。

References:

[1].   Chien, H.C., et al., The prognostic value of metastatic lymph node number and ratio in oesophageal squamous cell carcinoma patients with or without neoadjuvant chemoradiation. Eur J Cardiothorac Surg, 2016. 50(2): p. 337-43.

[2].   Pasquali, S., et al., Survival After Neoadjuvant and Adjuvant Treatments Compared to Surgery Alone for  Resectable Esophageal Carcinoma: A Network Meta-analysis. Ann Surg, 2016.

[3].   Rajabi, M.M., et al., The Effect of Neoadjuvant Therapy on Early Complications of Esophageal Cancer Surgery. Iran J Otorhinolaryngol, 2015. 27(81): p. 279-84.

[4].   Klevebro, F., et al., Neoadjuvant chemoradiotherapy may increase the risk of severe anastomotic complications after esophagectomy with cervical anastomosis. Langenbecks Arch Surg, 2016. 401(3): p. 323-31.

[5].   Depypere, L., et al., Neoadjuvant chemoradiation treatment followed by surgery for esophageal cancer: there is much more than the mandard tumor regression score. Acta Chir Belg, 2016: p. 1-7.

[6].   Samson, P., et al., Neoadjuvant Chemotherapy versus Chemoradiation Prior to Esophagectomy: Impact on  Rate of Complete Pathologic Response and Survival in Esophageal Cancer Patients. J Thorac Oncol, 2016.

编辑: 冯芳芳

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