病例介绍
患者：男，51 岁。
主诉：进行性进食哽噎感 1 月余。
现病史：患者于 2013 年 9 月份在无明显诱因下出现进食哽噎感，以进食干饭时较明显，不伴胸痛，无恶心呕吐，无呕血黑便等，未诊治。后进食哽噎感逐渐加重，进食半流质食物时亦出现哽噎感，于 2013 年 10 月初就诊萧山市第四人民医院，行胃镜及组织病理学检查，确诊为食管恶性肿瘤。患者未予治疗，症状无明显改变。为求进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。
家族史：家族中无肿瘤病史。
ECOG PS 0-1 分。双侧锁骨上未触及明显肿大淋巴结。心、肺及腹部体检无殊。四肢活动自如。
辅助检查：
萧山市第四人民医院：
2013.10 胃镜提示：食管距门齿 28-30 cm 新生物。
2013.10 活检病理提示：「（食管）鳞癌。」
血常规、生化、尿便常规、凝血功能、消化道肿瘤标志物：无殊。
2013.10.10 胸部 CT：食管中段壁不规则增厚，官腔变窄，增强后中度强化，双侧气管食管沟小淋巴结（直径 0.9 cm），建议结合其他检查。
2013.10.11 食管造影：食管中段可见长约 6 cm 不规则充盈缺损，粘膜明显破坏，管腔狭窄，管壁僵硬。余食管段未见明显异常。影像诊断：食管中段癌首先考虑。
治疗前影像资料
2013.10.10 胸部 CT2013.10.11 食管造影
2013.10.17 超声胃镜：食管距门齿 27-30 cm 左前壁见不规则肿块状隆起，中央凹陷呈溃疡状，伴官腔略狭窄。超声内镜见超声探头 12MHZ 置于病灶处扫描，显示食管壁正常层次结构破坏，各层次间融合增厚，呈浸润低回声改变，内部回声不均，约侵及 2/3 周食管壁，病变最厚处 1.4 cm, 侵犯外膜，扫描范围内未探及可疑淋巴结影（探头所限）。影像诊断：食管中段癌（T3 期）
病理切片本院会诊：（食管）中分化鳞状细胞癌。
18F-脱氧葡萄糖断层显像：1、食管中段管壁增厚，FDG 代谢增高，食管癌符合；2、左侧气管食管沟肿大淋巴结伴 FDG 代谢增高，转移首先考虑，建议结合 CT 检查；3、两肺、腹部未见明显异常 FDG 代谢增高影。
心电图、上腹部 CT、脑 MRI 等检查均未见异常。
肺功能检查：VCmax4020 ml，FEV1 为 3100 ml，FEV1/FVC% 为 98%。
诊断
诊断：食管中段鳞状细胞癌
TNM 分期： cT3N1M0 G2 ⅢA 期
新辅助放化疗联合手术的治疗方案
术前同步放化疗阶段
放疗联合同步 PTX+CBP 方案化疗：
放疗：2013.10.18-2013.11.29
10 MV X 线胸部 IMRT 95% PTV 5040cGy/28f/6w-
化疗：2013.10.18-2013.11.29
PTX 50 mg/m2 +CBP AUC = 2 D1、D11、 D18、D25、D36
靶区勾画
靶区定义： GTV 包括原发食管肿瘤 (GTVt) 和转移淋巴结 (GTVnd)。CTV 在 GTVt 的头脚方向各外放 3.5 cm，在 GTVnd 头脚方向各外放 1.5 cm，在 GTVt 和 GTVnd 的左右前后方向各外放 1.0 cm。PTV 在 CTV 基础上三维外放 0.5 cm。
计划评估要求
计划要求 处方剂量包绕 95% 以上的 PTV 体积
正常器官限量 | 无偏倚 | 轻度偏倚 |
脊髓 | 最大剂量<45 Gy | 最大剂量<50 Gy 超过 45 Gy 体积<0.1 cm3 |
正常肺 | V20 <20% V5<45% 平均剂量<12 Gy | V20 <23% V5 <50% 平均剂量<12.5 Gy |
心脏 | 平均剂量<25 Gy | 平均剂量<27 Gy |
同步放化疗期间评估
毒性反应评估：
治疗期间 ECOG PS 0-1 分，出现放射性食管炎 3 级，骨髓抑制 2 级（白细胞 2.5*10^9/L），乏力 1 级（CTCAE4.0），予对症处理，放化疗过程顺利。
影像学评估：
2013.11.22 胸部增强 CT：1、食管中段壁略增厚，较前好转（2013.10.10），2、双侧气管食管沟小淋巴结，较前相仿。
2013.11.22 胸部增强 CT
术前评估
术前 ECOG PS：0 分
2013.12.21 胸部 CT：1、所见与前相仿（2013.11.22CT）。2、双侧气管食管沟小淋巴结，较前相仿。
2013.12.25 食管造影：食管癌治疗后：食管中段管壁略僵硬，官腔稍狭窄，粘膜稍毛糙。余段食管未见明显异常。诊断结果：食管中段病变较前 2013-10-11 RF 片好转。
2013.12.21 胸部 CT2013.12.25 食管造影
临床疗效：PR
手术情况
时间：2013-12-30
手术名称：全麻下腔镜下行食管癌根治术（McKeown 术式+扩大二野淋巴结清扫）
淋巴结清扫：食管旁、右喉返神经旁、左喉返神经旁、隆突下、贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯、腹腔动脉旁淋巴结。
手术切除大体标本
术后病理
病理：1、食管粘膜慢性炎伴退变、糜烂、坏死，食管壁内大量炎症细胞浸润及多核巨细胞反应，可见钙化灶（结合病史符合食管癌放化疗后改变）。2、（左喉返）3 只、（右喉返）4 只、（隆突下）2 只、（胃左）2 只、（贲门旁）1 只、（食管周）2 只、（胃周）4 只淋巴结慢性炎伴部分结内碳末沉着。备注：上、下切缘阴性。（上段食管）未见淋巴结。
术后评价：pCR
术后分期：pT0N0M0
高倍镜视野低倍镜视野
术后评估
2014.2.19、2014.3.13 分别给予患者术后辅助 PC 方案化疗，具体方案：
PTX 135 mg/㎡ivgtt d1+CBP AUC = 4 ivgtt d1；
术后随访
每 3 个月随访。
2014.7.31 胸部 CT：食管癌术后放化疗后复查，吻合口平锁骨水平，局部壁未见异常增厚软组织块形成，纵隔未见明显肿大淋巴结影。影像诊断：食管中段癌术后放化疗后。
2014.8.1RF：见胃食管吻合口钡流通畅，吻合口稍窄，未见外漏征象，局部未见明显充盈缺损，残段食管未见明显异常。影像诊断：食管癌术后，胃食管吻合口未见明显狭窄及外漏。
2014.8.1 消化道肿瘤标志物：正常范围。
2014.8.1 血常规及生化：正常范围。
术后随访资料
2014.7.31 胸部 CT2014.8.1 食管造影
2016.01.27 胸部 CT
根据 UICC 分期标准，本例患者分期为 cT3N1M0 IIIA 期，结合症状查体及辅助检查结果为可手术病例。根据 NCCN 指南，可行食管癌根治术。但对于区域淋巴结有转移的的患者，直接手术治疗后的 3 年总生存率随淋巴结转移数目的增加而降低，N0 期为 54.8%，N1 期为 34.4%, N2 期为 21.8%，N3 期为 6.5%。[1] 而术前新辅助放化疗联合手术与单独手术相比，可能会改善此类分期患者预后 [2]。参照中国食管癌治疗规范并结合本院实际，患者自愿参与 ZTOG-1201 临床研究，采取术前新辅助放化疗+手术+巩固治疗的模式。
本例患者 2013.23-11.29 行术前新辅助同步放化疗，新辅助同步放化疗结束后术前评估，疗效 PR。2013-12-30 全麻下腔镜下行食管癌根治术（McKeown 术式+扩大二野淋巴结清扫）。
有研究认为术前新辅助治疗并不会增加吻合瘘、乳糜胸、肺部感染、心血管意外、深静脉血栓等并发症，也不会增加围手术期死亡率。然而，接受新辅助放化疗的食管癌患者其平均住院日及手术时间更长、术中失血量更大、切除淋巴结数目更少。[3] 但亦有不同观点认为术前新辅助放化疗影响颈部吻合口愈合，增加了颈部吻合口相关并发症的发生率。[4]
本例患者术中切除送检淋巴结 18 枚，无吻合口、肺部感染、气胸、心脑血管意外等并发症。手术后第 14 日平稳出院。术后
患者术后病理分期为 ypT0N0M0，与术前相比，局部病变退变、糜烂、坏死，被大量炎症细胞浸润及多核巨细胞取代。切除的多组多枚淋巴结均未见肿瘤转移。辅助放化疗后残留阳性淋巴结数目影响患者总预后生存期，而 ypT 分期则与术后复发率相关。[5] 术前新辅助放化疗的病理完全缓解率约为 17.2%[6]，本例患者术前辅助放化疗疗效显著，实现了肿瘤降期的目的，并达到病理完全缓解。尽管新辅助放化疗可以成功地达到肿瘤降期的目的，但并非是改善预后的独立因素。但病理完全缓解可能预示着更长的中位生存时间。[6] 患者术后定期复查随访， 2016.01.27 行胸部 CT 检查，提示食管癌术后放化疗后复查，吻合口平锁骨水平，局部壁未见异常增厚软组织块形成，纵隔未见明显肿大淋巴结影。影像诊断：食管中段癌术后放化疗后。暂无复发转移征象。
References：
[1]. Chien, H.C., et al., The prognostic value of metastatic lymph node number and ratio in oesophageal squamous cell carcinoma patients with or without neoadjuvant chemoradiation. Eur J Cardiothorac Surg, 2016. 50(2): p. 337-43.
[2]. Pasquali, S., et al., Survival After Neoadjuvant and Adjuvant Treatments Compared to Surgery Alone for Resectable Esophageal Carcinoma: A Network Meta-analysis. Ann Surg, 2016.
[3]. Rajabi, M.M., et al., The Effect of Neoadjuvant Therapy on Early Complications of Esophageal Cancer Surgery. Iran J Otorhinolaryngol, 2015. 27(81): p. 279-84.
[4]. Klevebro, F., et al., Neoadjuvant chemoradiotherapy may increase the risk of severe anastomotic complications after esophagectomy with cervical anastomosis. Langenbecks Arch Surg, 2016. 401(3): p. 323-31.
[5]. Depypere, L., et al., Neoadjuvant chemoradiation treatment followed by surgery for esophageal cancer: there is much more than the mandard tumor regression score. Acta Chir Belg, 2016: p. 1-7.
[6]. Samson, P., et al., Neoadjuvant Chemotherapy versus Chemoradiation Prior to Esophagectomy: Impact on Rate of Complete Pathologic Response and Survival in Esophageal Cancer Patients. J Thorac Oncol, 2016.
