病例 1
患者 61 岁男性，2015 年 6 月因便血发现乙状结肠癌，未发现远处转移，于 2015 年 6 月 19 日于外院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。病理：肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪组织，淋巴结 4/15 转移；分期 T3N2M0。K-ras 突变、N-ras、Braf 野生型。
2015 年 7 月行术后 XELOX 辅助化疗，期间出现肠梗阻，停止化疗。2015 年 8 月发现肝多发转移。PET-CT 提示肝多发转移，无肝外其他部位转移。随后患者就诊我院，完善了肝脏 MRI 以及瘤标检查。
图 1 为患者 8 月影像学检查，示肝多发转移
病情分析：1. 乙状结肠癌术后（2 月）肝脏多发转移；2. 13 个病灶，左肝 6 个，右肝 7 个；3. 不可切除（肝右静脉、肝中静脉根部病灶）；4. CEA 14.53ng/ml，CA199 15.49U/ml；5. CRS3 分（高危）。
MDT 意见 (转化治疗)：1. 全身化疗；2. 联合 RFA
(1) 全身化疗：2015 年 10 月 16 至 2015 年 12 月 21 行 4 周期 XELOX（因既往化疗期间出现肠梗阻，此次未加用 Bev）。评效：缩小 SD。CEA 10.13ng/ml。
图 2 为患者全身化疗前后对比图
(2) 联合 RFA：2016 年 1 月 28 日行右肝 R1 病灶经皮射频。评效：未完全灭活，射频外侧缘复发。
图 3 为患者经皮射频治疗后，射频外侧缘见新生病灶
MDT 意见：肝转移切除，联合术中 RFA。
肝转移手术过程
2016 年 3 月 31 行左半肝切除+右肝部分切除+术中 RFA（R1 灶）
图 4 为肝转移切除联合 RFA 术术中、术后所见
术后复查：所有病灶全部 R0 治疗（切除+射频）。
图 5 为患者肝转移切除联合 RFA 术术后复查与术前对比图，所有病灶全部 R0 治疗
病例 2
患者 57 岁男性，2014 年 3 月 13 日因「乙状结肠癌同时性肝转移」入院。结肠镜检（2015年7月27日）：乙状结肠距肛门 18-28 cm 可见粘膜不规则隆起，病理：中分化腺癌。
腹盆 CT：乙状结肠-直肠上端占位病变，考虑癌；肝脏多发转移灶。腹部 MRI：左肝 3 灶，右肝 4 灶（左右均有一灶位置深在）。胸部平扫 CT 见左肺下叶小结节，性质待定。CEA 17.89，CA199 83.06。DRE 直肠未触及肿物。
图 6 为患者腹部 MRI，见肝脏多发转移灶，左肝 3 灶，右肝 4 灶（左右均有一灶位置深在）
诊断：乙状结肠癌同时性肝转移（肝转移初始不可切除），CRS3 分。
MDT 意见：转化治疗（全身化疗）
术前治疗
2015 年 8 月 8 日开始行术前治疗，第 1 周期化疗后患者出现血便约 200 ml，高热，约 39 度，腹平片提示不全梗阻。
MDT 意见：暂停全身化疗，切除原发灶
原发灶手术
2015 年 08 月 31 日行乙状结肠根治切除。病理结果：溃疡型中分化腺癌，大小 2.5×4.5×0.8 cm，癌侵透肠壁全层，达周围脂肪组织，未见脉管内癌栓，可见神经侵犯，淋巴结未见癌转移 0/21（直肠上动脉血管根部 0/3，肠周 0/18），肿瘤病理分期：pT3N0。基因检测结果：RAS 野生。
全身化疗
2015 年 9 月 30 日、2015 年 10 月 15 日：FOLOFOX 联合西妥昔单抗 2 周期，评价 SD（缩小 26%）。2015 年 11 月 17、2015 年 12 月 03 日、2015 年 12 月 18 日行第 3、4、5 周期 FOLFOX 联合西妥昔单抗化疗，评效 PR（R2 病灶消失）。
图 7 为患者全身化疗前后对比图
MDT 意见：肝转移切除。
肝脏手术（PVL 第一次）
由于右肝深在病灶，左肝体积不大，直接行右半肝切除残余肝体积不足。经全科讨论，拟行 PVL 的二步肝切除，左肝深在病灶联合射频治疗。
图 8 为患者第一次 PVL 病理、术中超声探查及术中所见图
左肝病灶射频
2016 年 2 月 17 日行左肝残余病灶 RFA（L3）。复查腹部 MRI（2016-3-9）：左肝未见新发病灶。左肝体积增加，右肝体积萎缩。
图 9 为患者射频消融前后对比图
肝脏手术 （PVL 第二次）
图 10 为患者第二次 PVL 前后评估图
评价患者 PVL 后残余左肝体积较前明显增大，肝功能评价良好
图 11 为患者第二次 PVL 病理及术中所见图
复查与随访
术后复查 CT，患者肝脏无残余病灶
图 12 为患者术后复查图
本文作者来自北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科，由北京大学肿瘤医院肝胆外一微信订阅号授权转载。
