肿瘤经典病例集锦:结直肠癌同时性肝转移诊治策略

2016-10-12 11:57 来源:北京大学肿瘤医院肝胆外一微信公众号
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病例 1

患者 61 岁男性,2015 年 6 月因便血发现乙状结肠癌,未发现远处转移,于 2015 年 6 月 19 日于外院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。病理:肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪组织,淋巴结 4/15 转移;分期 T3N2M0。K-ras 突变、N-ras、Braf 野生型。

2015 年 7 月行术后 XELOX 辅助化疗,期间出现肠梗阻,停止化疗。2015 年 8 月发现肝多发转移。PET-CT 提示肝多发转移,无肝外其他部位转移。随后患者就诊我院,完善了肝脏 MRI 以及瘤标检查。

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图 1 为患者 8 月影像学检查,示肝多发转移

病情分析:1. 乙状结肠癌术后(2 月)肝脏多发转移;2. 13 个病灶,左肝 6 个,右肝 7 个;3. 不可切除(肝右静脉、肝中静脉根部病灶);4. CEA 14.53ng/ml,CA199 15.49U/ml;5. CRS3 分(高危)。

MDT 意见 (转化治疗):1. 全身化疗;2.  联合 RFA

(1) 全身化疗:2015 年 10 月 16 至 2015 年 12 月 21 行 4 周期 XELOX(因既往化疗期间出现肠梗阻,此次未加用 Bev)。评效:缩小 SD。CEA 10.13ng/ml。


图 2 为患者全身化疗前后对比图

(2) 联合 RFA:2016 年 1 月 28 日行右肝 R1 病灶经皮射频。评效:未完全灭活,射频外侧缘复发。

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图 3 为患者经皮射频治疗后,射频外侧缘见新生病灶

MDT 意见:肝转移切除,联合术中 RFA。

肝转移手术过程

2016 年 3 月 31 行左半肝切除+右肝部分切除+术中 RFA(R1 灶) 


图 4 为肝转移切除联合 RFA 术术中、术后所见

术后复查:所有病灶全部 R0 治疗(切除+射频)。


图 5 为患者肝转移切除联合 RFA 术术后复查与术前对比图,所有病灶全部 R0 治疗

病例 2

患者 57 岁男性,2014 年 3 月 13 日因「乙状结肠癌同时性肝转移」入院。结肠镜检(2015年7月27日):乙状结肠距肛门 18-28 cm 可见粘膜不规则隆起,病理:中分化腺癌。

腹盆 CT:乙状结肠-直肠上端占位病变,考虑癌;肝脏多发转移灶。腹部 MRI:左肝 3 灶,右肝 4 灶(左右均有一灶位置深在)。胸部平扫 CT 见左肺下叶小结节,性质待定。CEA 17.89,CA199 83.06。DRE 直肠未触及肿物。


图 6 为患者腹部 MRI,见肝脏多发转移灶,左肝 3 灶,右肝 4 灶(左右均有一灶位置深在)

诊断:乙状结肠癌同时性肝转移(肝转移初始不可切除),CRS3 分。

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MDT 意见:转化治疗(全身化疗)

术前治疗

2015 年 8 月 8 日开始行术前治疗,第 1 周期化疗后患者出现血便约 200 ml,高热,约 39 度,腹平片提示不全梗阻。

MDT 意见:暂停全身化疗,切除原发灶

原发灶手术

2015 年 08 月 31 日行乙状结肠根治切除。病理结果:溃疡型中分化腺癌,大小 2.5×4.5×0.8 cm,癌侵透肠壁全层,达周围脂肪组织,未见脉管内癌栓,可见神经侵犯,淋巴结未见癌转移 0/21(直肠上动脉血管根部 0/3,肠周 0/18),肿瘤病理分期:pT3N0。基因检测结果:RAS 野生。

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全身化疗

2015 年 9 月 30 日、2015 年 10 月 15 日:FOLOFOX 联合西妥昔单抗 2 周期,评价 SD(缩小 26%)。2015 年 11 月 17、2015 年 12 月 03 日、2015 年 12 月 18 日行第 3、4、5 周期 FOLFOX 联合西妥昔单抗化疗,评效 PR(R2 病灶消失)。


图 7 为患者全身化疗前后对比图

MDT 意见:肝转移切除。

肝脏手术(PVL 第一次)

由于右肝深在病灶,左肝体积不大,直接行右半肝切除残余肝体积不足。经全科讨论,拟行 PVL 的二步肝切除,左肝深在病灶联合射频治疗。


图 8 为患者第一次 PVL 病理、术中超声探查及术中所见图

左肝病灶射频

2016 年 2 月 17 日行左肝残余病灶 RFA(L3)。复查腹部 MRI(2016-3-9):左肝未见新发病灶。左肝体积增加,右肝体积萎缩。


图 9 为患者射频消融前后对比图

肝脏手术 (PVL 第二次)


图 10 为患者第二次 PVL 前后评估图

评价患者 PVL 后残余左肝体积较前明显增大,肝功能评价良好


图 11 为患者第二次 PVL 病理及术中所见图

复查与随访

术后复查 CT,患者肝脏无残余病灶


图 12 为患者术后复查图

本文作者来自北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科,由北京大学肿瘤医院肝胆外一微信订阅号授权转载。

编辑: 文千月

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