编者按：丁香园记者就中晚期肝癌的治疗采访了王建华教授。王教授表示，能手术的中晚期肝癌患者应首选手术；不能手术者，局部治疗提倡 TACE 联合消融，伴门静脉主干癌栓者可考虑经皮穿刺肝内门静脉支架植入联合粒子条内放射。肝癌是一种局部+全身的疾病，局部治疗的联合、以及局部治疗联合全身治疗尤其是索拉非尼效果更佳。
丁香园：王教授，您好！非常感谢您接受丁香园的采访，接下来有两个问题向您请教。首先，早期肝癌有可能通过手术治愈，但我国大部分肝癌患者在就诊时已进展至中晚期，对于这部分患者，临床上是如何选择治疗方式的？
王建华教授：我国大部分肝癌患者在就诊时已是病程中晚期，这是目前的共识。原因在于我国在普查及宣教方面力度不够，对治疗的重视大于预防，大多数人群不能做到每年 1 次体检，尤其是大部分乙肝表面抗原阳性的患者缺乏定期复查的意识。
因此，在卫生部 2011 年版《原发性肝癌诊治规范》中规定，男性＞40 岁或女性＞50 岁，若为乙肝患者，或乙肝表面抗原阳性且有肝癌家族史的患者，建议其半年进行一次体检，内容包括肝肾功能、血常规、肿瘤标志物等。此外，应重视 B 超检查，许多肝癌患者在肝功能和甲胎蛋白尚未出现变化时，B 超已经可以检测到 1 cm 以上的病灶，可以达到早诊断早治疗的目的。
而在出现症状后就诊的患者多为中晚期，对于此类患者，目前临床上采取以下方式：能手术切除的建议手术，因为就总的远期生存率而言，尤其是防治远期复发方面，手术仍优于化疗、放疗、介入等手段。
不能手术切除的建议 TACE 治疗，即肝动脉化疗性栓塞，将导管选择性插入肿瘤供血动脉后进行动脉造影，了解供血动脉和肿瘤血管的分布情况，再经微导管超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，灌注化疗药物和碘油乳剂，使肿瘤供血动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。同时一部分碘油乳剂可返流至肿瘤周围的门静脉小分支，达到肝动脉和门静脉联合化疗栓塞，使得肿瘤完全去血管化，这是目前公认的肝癌非手术治疗的首选方法。
对于晚期肝癌，如伴有门静脉癌栓者，要区分门静脉侵犯的部位。对于门静脉主干有癌栓者，建议放疗，国内目前提倡经皮穿刺肝内门静脉支架置入，以开通门静脉，同时放置碘 125 粒子条进行内放射，或随后进行外放射开通门静脉；对于肝内病灶，可以采取 TACE 联合消融治疗，这是目前对于不能手术的中晚期肝癌最主要的局部治疗方式。
同时，对于门静脉癌栓或微血管侵犯的患者，我们提倡索拉非尼进行早期治疗，这是基于肝癌的病理基础：对于 3 cm 以上的肿瘤，微血管侵犯的概率为 35%～40%，而 5 cm 以上的肿瘤可达到 60%。总之对于局部治疗，建议 TACE 联合消融，也可结合放疗，全身系统治疗建议联合索拉非尼。近几年在亚太地区的 START 研究已经表明 TACE 联合索拉非尼明显优于单独使用 TACE 治疗，平均 OS 可达到 16.5 个月，在中国亚区可达到 21.5 个月。
丁香园：谢谢王教授，那么接下来能否请您谈谈 TACE 联合分子靶向药物治疗进展期肝癌的理论基础、临床实践及其注意事项？
王建华教授：索拉非尼作为肝癌分子靶向药物，是肿瘤治疗的前沿，其理论基础有两方面：抑制肿瘤细胞的增生和抑制肿瘤血管的生成，以达到肿瘤缺血坏死的目的，主要表现为凋亡性坏死。但索拉非尼必须和现有的有效治疗联合才能发挥更大的作用，包括手术、化疗、放疗、介入、消融等，今天的会议也着重讨论了这一点。
自 2008 年索拉非尼在中国上市以来，至今在全球没有任何其他分子靶向药物可以取代索拉非尼，所有想在肝癌领域发挥作用的分子靶向药物试验均以索拉非尼作为标杆。此外，在国家卫生部发布的《原发性肝癌诊疗规范》中，无论是 2011 版还是即将发布的 2016 版，所提到的分子靶向药物均是指索拉非尼，所以我们认为，索拉非尼在肝癌的治疗中发挥了十分重要的作用。
另外，我们认为肝癌是一个局部+全身的疾病，我国大多数肝癌患者是在乙肝后肝硬化的疾病基础上发展而来的，经历了从肝硬化结节演化为高度退化的异常增生结节、到癌前结节、再到癌结节的病理过程。因此，除了抗病毒治疗外，还可以应用索拉非尼抑制癌前结节向癌结节的转化过程。尤其是 3～5 cm 肿瘤发生微血管侵犯的比例较高，而索拉非尼在这方面恰能起到很好的作用。
因此，我们目前提倡，除了不能手术切除的中晚期肝癌患者，索拉非尼的应用应适当前移；对于能够通过手术治疗的患者，即便没有肉眼或影像学检查可见的门静脉癌栓，只要在病理或显微镜下证实有微血管侵犯者，都应该联合索拉非尼进行全身治疗。
总而言之，目前对于肝癌的治疗，提倡局部+局部治疗以及局部+全身治疗，全身治疗中最主要的药物即索拉非尼。
