最近美国研究人员对前列腺特异性抗原（PSA）筛查提出了异议，这项为预防前列腺癌而设立的筛查通常一年一次。最近发表的的随机临床试验结果是否足以支持这一异议呢？Medical Care杂志日前在其四月号的“正方/反方（point/counterpoint）”栏目中对此开展讨论。Medical Care杂志威科医学（Wolters Kluwer Health）旗下?Lippincott Williams & Wilkins（LWW）出版社的重要学术期刊之一。
西雅图Fred Hutchinson癌症研究中心的Ruth Etzioni博士和他的同事们发表文章称对常规PSA筛查的反对意见过于依赖于随机临床实验数据。他们认为模型研究更能真实反映PSA筛查的长期效果。而加州大学戴维斯分校的Joy Melnikow博士和他的同事们则坚称，随机临床实验已经提供了足够的证据，足以反对PSA筛查。
正方：短期临床试验不能反映长期风险
去年，美国预防医学工作组（the U.S. Preventive Services Task Force）对常规PSA前列腺癌筛查提出反对意见。这项反对意见主要基于最近发表的两个研究（分别来自欧洲和美国）。两项研究都是将男性随机分配至PSA年度筛查组和无筛查组，结果均发现PSA年度筛查并未降低前列腺癌的死亡风险。
但是Etzioni博士和他的同事们认为，作为筛查策略的依据基础，这两个临床试验都存在很大局限性。他们指出，与群体筛查项目所提供的长期结果相比，筛查临床实验通常只能提供短期结果。他们认为，仅从随机临床实验数据的表面判断，“会歪曲PSA筛查（相对于无筛查）在美国极有可能存在的长期群体效应。”
Etzioni博士和他的同事们探讨了模型研究的结果，认为模型研究体现了截然不同的观点，说明PSA筛查的益处。根据这些模型数据，最近美国前列腺癌死亡数下降的45%可归因于筛查，而33%归功于治疗进展。当依据随机临床试验数据推测美国人群的长期结果时，归因于筛查的绝对死亡下降比原临床试验报道至少高出五倍。
模型研究所提示的过度诊断率也比临床试验的报道低——筛查发现生长缓慢的前列腺癌，而这种癌本来也没有什么危害。Etzioni博士和他的同事们总结说：“对于以自然病程漫长为特征的疾病而言，主要根据短期筛查临床试验制定癌症筛查策略的危害可能多于其益处。”
反方：临床试验是筛查效果的最佳证据
但是，在反对这一观点的文章中，Melnikow博士和他的同事们则指出，美国和欧洲的临床试验分别提供了对25万多人随访11或13年的数据。他们还指出，美国的临床试验高度代表了其人群，试验没有发现年度PSA筛查带来死亡下降。（在美国预防医学工作组提出对PSA筛查的反对意见时，Melnikow博士和他的同事们是该工作组成员）。
他们还提出，由于存在“多重死亡原因”（competing causes of death），更加不可能在长期随访中出现前列腺癌死亡大幅下降的情况。随着年龄增长，过度诊断的机会和筛查的潜在风险也很可能增加。Melnikow博士及其共同作者们总结说：“根据研究模型的推测基于一个错误假设和研究人员的偏见，不可与来自随机对照试验的证据相提并论。”
在一篇社论中，Etzioni博士的团队对此作出响应，指出研究模型在解答筛查的害处与益处时起到决定性作用。“尽管我们承认筛查临床试验在筛查策略制定过程中的中心地位”他们写道，“我们仍然坚持认为在筛查临床试验的阐释和制定筛查策略时，研究模型是非常强大的工具。”
按照辛辛那提大学医学中心Ronnie D. Horner博士的说法，这场争论“已不再是一场学术讨论”。在医疗改革中，人们越来越重视疾病的预防，提供最能体现价值的服务至关重要（这包括癌症筛查）。尽管很难得出一个简单的答案，Horner博士仍写道：“我希望这次正反交锋将在医学研究人员中掀起一场讨论，最终提出更加有高度的指导意见，判断卫生保健服务是否真的旨在保卫健康”。
