十年，在人类历史长河中不过是弹指一挥间，但也足以开辟肿瘤靶向治疗的新时代。自索拉非尼作为肝癌领域首个靶向治疗药物上市以来，肝癌的治疗策略在过去的十年间发生了重大转变，成千上万的中晚期肝癌患者因此获益。
2016 年 8 月 6 日，「BEST 2016 肿瘤峰会暨多吉美十年庆典」在上海举行，数百位肝癌领域的专家学者齐聚一堂，回顾肝癌靶向治疗的探索之路，见证属于索拉非尼的巅峰时刻。
从左到右：秦叔逵教授、周俭教授、李汉忠教授、沈锋教授
肝癌靶向治疗的探索和启示
第二军医大学东方肝胆外科医院沈锋教授在大会上回顾了肝癌靶向治疗的探索之路。沈教授指出，众多临床研究已经证实索拉非尼显著延长中晚期肝癌患者的总生存期（OS），而其在真实世界中的疗效可能远优于临床研究。索拉非尼仍然是目前唯一被批准用于肝癌治疗的分子靶向药物，未来瑞戈非尼作为肝癌二线治疗药物上市后，有望通过与索拉非尼的一二线序贯治疗进一步延长患者的生存期。
靶向治疗为中晚期肝癌患者的生存带来了希望，大量的随机对照临床试验、包括中国肝癌患者中的真实世界数据均证实索拉非尼显著改善肝癌患者的生存。但在索拉非尼之后，许多靶向药物用于肝癌治疗的临床研究均告失败。回顾这些研究的失败历程，解放军八一医院秦叔逵教授指出，肝癌分子机制复杂，单靶点药物缺少应用优势；另一方面，多数研究的水平低下，未能很好控制药物不良反应，而传统评价标准也不足以全面反映靶向药物的疗效。
近年研究中索拉非尼暴露剂量的逐年上升使不良反应的发生率随之升高，使用经验的增长和规范和全面的不良反应管理能够有效促进索拉非尼实现患者生存获益的最大化。秦教授认为，肝癌靶向治疗的未来方向应首先重视现有药物的进一步深入研究，包括索拉非尼与其他治疗方案的联合应用和使用方法优化，同时探索研发基于新的治疗靶点的分子靶向药物。根据近年来索拉非尼 GIDEON 研究和瑞戈非尼 RESOURCE 研究的结果，未来索拉非尼和瑞戈非尼序贯治疗的总生存期有望超过一年。
肝细胞癌伴门静脉侵犯的治疗
门静脉侵犯（PVTT）是肝癌外科临床治疗的热点和难点，安徽省立医院荚卫东教授在会上带来了「肝细胞癌伴 PVTT 术后治疗策略」的主题报告。荚教授指出，肝癌合并 PVTT 的分期较晚，西方指南仅推荐索拉非尼作为标准治疗，但我国与日本的指南均推荐对于肝功能良好且 PVTT 分级较低的患者可以选择手术治疗。在 2016 年肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识中，肝功能 Child-Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT I/II 型、ECOG PS 0-1 分的患者可以选择手术切除。
除肉眼可见的癌栓外，临床应更多关注微血管侵犯。索拉非尼具有抗细胞增殖和血管生成的双重机制，因而在肝切除术后使用索拉非尼辅助治疗可有效降低高危患者的术后复发风险。在精准医学理念的冲击下，荚教授倡导在严格的适应证选择和积极的外科手术基础上，将肝切除与索拉非尼、多模式化疗、免疫治疗、抗病毒治疗等适宜技术，在适合的时机给适合的病人进行适度的治疗，建立符合我国国情的个体化、多学科治疗模式。
多学科综合治疗和索拉非尼的应用优化
多学科协作（MDT）是肝癌治疗的未来趋势，复旦大学中山医院王建华教授在分析我国肝癌诊治现况并对比国内外各大肝癌诊治指南后指出，我国肝癌的规范治疗应用不足，亟待进一步推广规范化治疗的理念和发展基于提高生存率的综合治疗策略；全球九大指南/规范一致推荐索拉非尼作为中晚期肝癌的标准治疗，最新指南扩大了索拉非尼的应用范围，已有的一些临床研究证实索拉非尼与肝动脉介入的联合应用可使患者更多获益。
肝动脉栓塞化疗（TACE）与索拉非尼的联合存在机制上的可行性，第四军医大学西京医院韩国宏教授在其主题报告中分析，SPACE 研究的亚组分析发现亚洲患者生存趋势更优。中国学者的多项研究也证实 TACE 联合索拉非尼治疗中晚期肝癌的疗效，并且联合方案不损害肝功能、不额外增加不良反应，在老年患者中耐受性与疗效良好，而索拉非尼相关早期不良反应可用于预测联合治疗方案的疗效。
台湾大学附属医院陈健弘教授认为，SPACE 试验的失败与研究设计有关，并建议欧美学界更多听取亚太学者的建议。索拉非尼的非连续使用以及 TACE 材料、药物的不同可能是 START 研究优于 SPACE 研究的主要因素。此外，手术后辅助应用索拉非尼可改善高复发风险肝癌患者的 OS，而索拉非尼的剂量优化可以改善患者生存，陈教授建议从 400 mg/d 开始，逐渐加量至耐受；即使治疗失败，继续用药也有助于减缓肿瘤进展。
小结
索拉非尼的问世开创了中晚期肝癌系统治疗的新时代，改变了肝癌综合治疗的格局。随着精准医学时代的来临，肝癌外科在强调彻底切除肿瘤之外，更应注重微环境的重要性以及综合治疗方案的个体化。正如大会主席、复旦大学中山医院周俭教授所强调的，索拉非尼是我们手中众多「棋子」中的一个，未来仍需要进一步优化其临床应用，包括索拉非尼与手术、TACE 等的联合，以及药物剂量优化、不良反应管理等，以期进一步改善肝癌患者的生存获益。
