2015 年，美国甲状腺协会（ATA）发布新版《ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称 ATA 新版指南）。该指南为今后的临床实践提供了重要的指导作用。但同时，鉴于我国的具体国情，国外指南的某些建议在中国的实际应用中存在着一定挑战。在 2016 年默克甲状腺糖尿病论坛上，丁香园很荣幸邀请到武汉协和医院的黄韬教授为大家深入解读。
丁香园：2015 年，美国甲状腺协会（ATA）发布新版《ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，该指南主要涉及哪些方面内容？总体上反映出怎样的国际趋势？
黄教授：总体上，2015 版 ATA 指南在外科治疗里面有三个主要变化：
第一，对于所谓「低危的甲状腺微小癌」推荐观察，可以作为手术以外的选择。
第二，在甲状腺癌的治疗方面，之前甲状腺癌手术方式的选择以 1 cm 作为分界（1 cm 以下做腺叶切除，1 cm 以上做全切或者近全切为主），新指南分为 1 cm、1-4 cm、大于 4 cm 三种情况，仅把大于 4 cm 作为全切的必须推荐项，1-4 cm 可以做全切或腺叶切除，小于 1 cm 仅推荐做腺叶切除。
第三，关于淋巴结清扫，强调 cN0 不推荐做预防性的中央型淋巴结清扫。
丁香园：在 ATA 新版指南中，显示出国际学术界在甲状腺手术方式的选择方面存在怎样的观念改变？
黄教授：该版指南总体变化趋势为趋向于保守，包括是否手术、术式选择以及淋巴结清扫三个方面。对于低危微小癌推荐观察，仅对于大于 4 cm 推荐做全切，对于临床认为未出现淋巴结转移的患者不推荐做中央区淋巴结预防性清扫，这些趋向保守的推荐与我国实际情况差异较大。
丁香园：鉴于我国具体国情，国外指南的某些建议在中国的运用也确实存在着一些挑战。在 ATA 新版指南中，能否举例说明？并分析产生挑战的原因。
黄教授：举例一，新版指南中所谓 「极低危的甲状腺微小癌可以选择观察」在中国应该将非常困难。该推荐意见的两个主要循证医学证据均为日本研究，有如下特点。
1、所有患者均为经甲状腺穿刺活检确诊后的甲状腺癌患者。而 ATA 指南并不推荐常规对 1 cm 以下的结节（微小癌）进行穿刺检查，因此，实际中我们无法确诊微小癌。
此外，细胞学穿刺在我国尚未普及开展，开展水平有限，基于此，研究中确诊环节与中国国情不符，同时，在日本，细胞学穿刺不仅作为确诊的重要手段，同时还用以区分肿瘤恶性程度高低，而我国绝大多数微小癌无法通过穿刺达到确诊及判断肿瘤侵袭能力、转移能力高低的双重目的。
2、两个研究观察中位时间为 5-7 年，而甲状腺乳头状癌，观察 5-7 年远远不够，需 10-20 年左右才可能得出比较可靠的结论。换言之，5-7 年肿瘤未进展，不代表 5-7 年后肿瘤依旧不进展，若观察 5-7 年后肿瘤发生进展，那选择观察仅仅是推迟手术时间而已。
此外，甲状腺癌包括甲状腺微小癌是恶性肿瘤，而恶性肿瘤的治疗原则为三早，即早发现、早诊断、早治疗，从这个意义上来讲，微小癌患者推荐临床观察，可能有违肿瘤治疗的基本原则。
3、两项日本研究中的患者，在观察期间发现淋巴结转移分别仅占 1% 及 1.7%，而我国甲状腺微小癌平均淋巴结转移率为 30% 左右，即使是通过影响学检查等方法判断无淋巴结转移的微小癌患者，在中央区淋巴结的预防性清扫后淋巴结转移率依旧为 30% 左右。
因此可以推测，淋巴结清扫前，甲状腺微小癌是否有淋巴结转移无法准确判断，两项日本研究中仅为 1% 及 1.7% 的淋巴结转移率值得怀疑。
基于以上两项日本研究的特点分析，我们应更为谨慎地对待所谓「极低危或低危的甲状腺微小乳头状癌进行观察」的推荐，当前阶段，尚无更科学、更准确的方法预测甲状腺微小癌会不会进展以及淋巴结到底有无转移，我认为观察这个选项不应作为常规推荐。
举例二，2015 版指南指出，小于 1 cm 推荐做腺叶切除，1-4 cm 可以做腺叶切除，也可以全切。而实际中，并非所有小于 1 cm 的癌灶仅采用腺叶切除即可。主要基于我国两方面现状。
1、我国甲状腺癌患者中不足一半患者为单侧、单癌灶，而超过一半为双侧多结节，其中一个或一个以上结节是癌，仅在癌侧手术存在问题。另外，我国 33～40% 以上患者为多灶型甲状腺癌，仅做腺叶切除也存在问题，而这版指南回避了多结节患者如何处理的问题。
2、部分甲状腺微小癌患者已有较多淋巴结转移，术后可能还会做放射性碘治疗，这类患者应尽可能彻底地切除甲状腺，而仅做腺叶切除的话患者可能面临二次手术的风险。
3、关于新版指南提出的「临床转移阴性的患者，淋巴结不做预防性清扫」。国内外数据差异较大，美国美国国家癌症研究所登记的甲状腺癌淋巴结转移率为 27.6%，而我国大于 50%，甚至我国微小癌高于美国全部甲状腺癌的淋巴结转移率，因此我国对淋巴结转移应高度重视，对淋巴结处理应非常谨慎。淋巴结清扫
诊断淋巴结有无转移的准确度较低，仅约为 50%，因此美国 ATA 指南对 cN0 患者不推荐做预防性清扫并不符合中国国情。
通过以上举例，我们发现，对于 2015 版的 ATA 甲状腺癌指南，我国应借鉴、学习，但不能够盲目照搬，应考虑到我国患者特点、医院水平不均等、细胞学穿刺未普及等情况，审慎地借鉴和学习该指南。
丁香园：最后，请您概括一下您对 ATA 指南的总体看法，以及对中国广大临床医师的意义。
黄教授：2015 版 ATA 指南篇幅巨大，类似于甲状腺癌研究论文的汇编。从这个意义上讲，ATA 指南代表了甲状腺癌研究、发展的方向，值得我们中国的甲状腺外科以及甲状腺专业同行去学习、领会、思索；此外，更重要的是，对我们甲状腺癌未知的领域及未来开展临床研究的方向有启发意义。但若把 ATA 指南完全落地，用在中国临床实践，尚不现实。
