原发性支气管肺癌，作为临床表现最多样化的癌症，特别是以肺外表现首发时，常常容易误诊。现笔者整理出以「三低一高」（即情绪低落、低钠血症、低血糖、高钙血症）为首发症状的肺癌病例 4 则，并进行分析，以供大家参考，从而减少误诊。
原发性支气管肺癌，发病率居男性肿瘤首位，女性发病率仅居于其次 [1]。肺癌最常见的早期表现有咳嗽、血痰或咯血、气短、体重下降等。但是，有一少部分肺癌患者并不以肺部症状首发，此类肺癌容易被误诊。临床上一部分肺癌患者以情绪低落、低钠血症、低血糖、高钙血症为首发症状就诊，笔者称之为「三低一高」症状。
情绪低落
患者，男，62 岁，既往体健。因「少言、表情淡漠 5 天」于 2 月前就诊，门诊以「病毒性脑炎？」收住入院。体格检查：心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力、肌张力、颅神经查体均正常。查血常规、肝肾功、电解质、头颅 CT、脑电图、脑脊液常规+生化均正常，故排除病毒性脑炎。
入院后患者逐渐出现幻听、幻视，故转某精神病院诊断为「抑郁症」，抗抑郁治疗效果差。1 月前患者无明显诱因出现咳嗽、咯痰，查胸部 CT 示肺部占位，行纤支镜检查确诊为小细胞未分化癌。
分析：引起精神异常的肿瘤患者临床早有报道，Laurencet FM 曾报道 5 例精神异常的癌症患者，其中 1 例以精神症状首发 [2]。肺癌也可导致精神状态异常、癫痫、偏瘫、语言障碍等，多认为为癌细胞转移至中枢神经系统所致 [1]。但也有肺癌非脑转移所致精神异常的报道，可能为毒素及代谢产物所致 [3]，本例属于非脑转移所致。
以精神状态异常首发就诊的肺癌患者，容易被误诊。对于不明原因的精神异常，可查胸部 CT 排除肿瘤。
低钠血症
患者，女，40 岁。因「乏力半月，头痛 3 天」于门诊查电解质：钾 3.6 mmol/L，钠 107 mmol/L，氯 93 mmol/L，以「低钠血症」收住入院。体格检查：心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力 IV 级，肌张力、颅神经查体均正常。查血常规、肝肾功、心电图、头颅 CT 均未见明显异常。
入院后给予补钠 18 g/日，持续 6 天。每 2 日复查一次电解质，血钠均小于 110 mmol/L。查胸部平片示左下肺占位，进一步查胸部 CTA 示左下肺周围肺癌。转省肿瘤医院手术治疗，术后乏力、头痛缓解，电解质恢复正常。术后病理：左肺小细胞肺癌。
分析：对于严重且难以纠正的低钠血症患者，除了考虑内分泌疾病外，我们应该排除肺癌。与肺癌引起低钠血症关系密切的是抗利尿激素分泌异常综合征，因肿瘤分泌抗利尿激素过多，引起水潴留，尿钠增多，从而引起低钠血症。对于此类患者应积极纠正电解质紊乱和针对肿瘤治疗。
低血糖
患者，女，32 岁。以「反复出现饥饿感、心慌、出汗 1 月」入院，多次发作时测血糖均低，2.4 ～ 3.2 mmol/ L，口服葡萄糖症状可缓解。查胰腺 B 超、甲功均正常，血胰岛素升高，诊断为低血糖症，给予静滴葡萄糖治疗，上述症状仍时有发作。1 周前，患者因咳嗽来就诊，胸透示右下肺占位，故查纤支镜+活检示小细胞未分化癌。行右下肺叶切除术并化疗，随访 1 月，患者低血糖症状未再出现，多次查血糖均正常。
分析：本例以低血糖为首发的肺癌，其发病机制可能与以下三点有关：①肺癌产生某种肽类和氨基酸，导致胰岛素分泌增加；②肿瘤直接分泌胰岛素、胰岛素原样物质；③糖原异生障碍、葡萄糖消耗过度 [4]。临床中以低血糖发作为首发症状的肺癌患者比较少见，且临床表现与肺癌相关性较差，诊断时难以考虑到肿瘤，易被误诊。
高钙血症
患者，男，52 岁。以「反复四肢乏力 3 月」入院。2 月来多次因「高钙血症」住院治疗。查体：精神萎糜，表情淡漠，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心腹查体未见明显异常。双上肢肌力 IV 级，双下肢肌力 III 级，健反射减低，病理反射未引出。血常规基本正常，电解质：钙 3. 3 mmol /L，余正常。诊断为高钙血症，给予纠正电解质紊乱后症状缓解，复查血钙恢复正常。
考虑到患者多次血钙明显升高，病因不明，故行头颅、胸部、腹部 CT 扫描，提示左下肺占位性病变，需除外肿瘤。行纤支镜检查确诊为原发性支气管肺癌，病理检查提示鳞癌。术后随访 1 月，血钙基本正常。
分析：肺癌引起血钙升高，原因主要可归纳为两点：1. 钙吸收增加：①肿瘤分泌过多甲状旁腺激素相关蛋白，从而增加消化道对钙的吸收；②晚期肺癌多伴呼吸衰竭，CO2 潴留使胃液酸度增高，从而使食物中游离钙增多，增加了小肠对钙的吸收 [5]；2. 转移性高血钙：肿瘤骨转移后造成骨质破坏，大量钙离子进入细胞外液，导致血钙升高 [6]。
临床以肺外表现为首发症状的肺癌容易误诊，常见的肺外表现除了「三低一高」以外，还可见以恶心、呕吐、进食哽咽、上腹痛等消化道症状首发的患者 [7]，以颈肩腰腿疼痛首发 [8]亦见报道。
肺癌的早期诊断是治疗的关键，但是肺癌的首发症状常常不典型，甚至无症状，为提高肺癌的诊断率，作为医务工作者我们可以从以下几点出发：
宣教：通过宣教的方式，让老百姓对肺癌有初步认识，以便有可疑症状者及时就诊；
体检：40 岁以上人群可每年进行一次胸透或者胸片检查，特别是长期吸烟（包括被动吸烟）或长期接触有害气体、射线等高危人群；
对于有呼吸系统慢性病的患者，应定期查胸部 CT、肿瘤标志物等；
作为临床医生，我们应该熟悉肺癌不典型的首发症状，全面掌握患者病史，对于可疑病例，应当反复行痰和胸水检查；
对于高度怀疑肺癌的患者，行上述检查后仍不能排除肺癌者，可行纤支镜、胸腔镜等检查，必要时可剖胸探查。作为临床医生，我们应该详细询问病史，全面体格检查，合理辅助检查，尽量做到对肺癌的早期诊断，以延长患者生存时间。
参考文献：
[1] 陆再英, 终南山. 内科学第 7 版 [M]. 人民卫生出版社:2012，3:123-127
[2] Laurencet FM，Anchisi,Tulln E,etal.Mental neuropathy:report of five cases and review of the literature[J].Crit Rev Oncol Hematol,2000，34（1）:71-79
[3] 宋根秀. 肺癌引起神经精神障碍 2 例 [J]. 河北医药:1993,15（5）:328
[4] 刘克运. 以肺外表现为首发症状的小细胞肺癌 13 例误诊分析 [J]. 山东医药.1998，38（2）:49
[5] 胡银国. 高血钙与原发性肺癌 [J]. 实用癌症杂志.1990,5（3）:205-206
[6] 杨友竹, 宋金瑞. 癌相关高血钙 [J]. 医师进修杂志.1992,5:28
[7] 彭秋萍, 柯传庆, 彭恩兰, 等,15 例以消化道症状首发肺癌的误诊分析 [J]. 临床肿瘤学杂志.2016,21(1):75-77
[8] 刘建新. 以颈肩腰腿痛为首发症状的肺癌误诊 29 例的治疗分析 [J]. 中国继续医学教育.2013,5（4）:25-26
