凝血与出血,本是同根生。当口服抗凝药掺合其中,这个单纯的双向循环就变得复杂了。
已有研究结果表明,新型口服抗凝药(NOACs)的胃肠道出血风险与华法林相似。但从另外一个角度来看,无需监测、相互作用小、不良反应小的 NOACs 的出血风险,实际上较华法林并未降低。
使用华法林的患者在出血时可使用维生素 K 进行针对性处理,而 NOACs 往往没有针对性的止血措施。所以,针对 NOACs 的出血与止血管理需从以下几个方面把握:
判断患者的出血风险
临床上,通常使用出血评估标准 HAS-BLED 来评估患者的出血风险高低。
危险因素 | 评分 |
高血压 | 1 |
异常肝肾功能各记 1 分 | 1 或 2 |
卒中 | 1 |
出血 | 1 |
INR 值不稳定 | 1 |
> 65 岁 | 1 |
药物、饮酒各 1 分 | 1 或 2 |
总分 | 9 |
其中,肾功能损害可能导致抗凝药物的血浆浓度升高,从而使出血风险升高,因此肾功能损害是一个重要的危险因素。
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出血的一般处理
NOACs 与维生素 K 拮抗剂(VKAs)相比半衰期相对较短,发生小出血的患者推迟下一次给药或停止治疗即可。
接受抗凝药物治疗的患者,若发生急性出血,应采取一般措施管理和血流动力学支持。对症治疗包括:
机械压迫:可能的情况下通过这一方法止血
手术治疗:如果机械压迫对出血来源无效,应尝试通过手术方法止血
补液:应立即以静脉补液的方式给予血流动力学支持
血液制品或成分输血:根据是否存在贫血、凝血疾病或血小板缺乏及其严重程度,考虑分别给予浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板等血液制品