胰腺癌，有「癌王」之称，全球每年新发病例约 20 万人，发病率大约 10/10 万，与死亡率相等。
由于其早期诊断困难，确诊时候往往都是晚期且患者一般状态差，无法接受积极的治疗，因此预后也差，很少患者能逃脱它的「魔掌」。从确诊开始，总的中位生存时间不超过 4～6 个月，1 年生存率低于 20%；从全球看，长期生存率不佳，5 年生存率仅为 0.4%～4%。
胰腺癌发生在胰头、胰体、胰尾的概率分别为 75%、15%、10%。起源于远端胆管或壶腹部的肿瘤也可能侵及胰头，故与胰头癌统称为「壶腹周围癌」。
图 1. 胰腺癌好发部位
85% 的胰腺癌为腺管起源的腺癌，预后极差，完全切除肿瘤是唯一的治愈办法，但 80% 的胰头癌在确诊时已失去手术机会，胰体与胰尾部癌症由于缺乏特异性症状，诊断更困难，手术率就更低了。
图 2. 无法切除的胰头癌阻塞胆管和腺管，肿瘤包绕肠系膜上静脉与脾静脉交接处，伴有腹主动脉旁、腹腔淋巴结转移、肝转移
如何选择合适的患者进行手术？让我们通过 Radiologyassistant 图文并茂的内容来学习下。
评估胰腺癌的位置和梗阻状态
1. 超声（US）
肿瘤阻塞远端胆管造成的无痛性梗阻性黄疸是患者就诊最常见的原因。胰头癌患者可出现双管征（胆管和胰管同时扩张，见图 4），肿瘤灶多表现为低回声（图 3）。
图 3. 肝脏微小转移灶（左）胰头低回声肿瘤阻塞腺管（右）
| US | 诊断胰腺癌 | 评估胰腺癌能否切除 |
| 敏感性 | 75% | 63% |
| 特异性 | 75% | 83% |
超声（US）是一线评估手段，能检测出 90% 以上胰腺癌患者的梗阻水平。在很多病例仅靠 US 即可进行诊断分期，尤其是肿瘤 >3 cm 、肝转移灶 >2 cm 的准确率很高。
2. CT
若 US 未见明显异常，临床又高度怀疑胰腺或壶腹部肿瘤，应行 CT；若 US 发现胰腺肿瘤且未发现手术禁忌征，应行 CT 予以确认。若高度怀疑胆管结石则应行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）或磁共振胰胆管造影 MRCP。
若需同时行 CT 和 ERCP 或内镜下插管，应先安排 CT，否则插管操作和 ERCP 术后胰腺炎会干扰 CT 判断的准确性。
胰腺癌为少血供肿瘤，在增强 CT（CECT）上表现为低密度团块、界限模糊，10%～15% 难以诊断，尤其是 < 2 cm 的肿瘤。这部分患者的诊断需要借助间接征象，如双管征（图 4）、胰尾萎缩或胰头丰满。
图 4. 双管征提示胰头癌
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3. 超声内镜
超声内镜诊断微小胰头肿瘤尤其是<2 cm 的肿瘤最敏感（图 5），CT 检测阴性而高度怀疑胰头癌的患者应行超声内镜检查。超声内镜可用于局部肿瘤分期，但需有经验的人员操作。
图 5. 超声内镜显示微小胰头肿瘤阻塞胆总管
4. 其他
检测微小病变：CT、MRT 敏感性高于 US。
壶腹周围肿块：核磁共振胰胆管造影（MRCP），但无法判断分期。
胰头癌：ERCP 敏感性高，但有创的且无法判断分期，术前经 ERCP 行胆管引流可能增加术后感染风险，因此不建议常规。
5. 诊断性腹腔镜探查
有研究者建议超声辅助诊断性腹腔镜检查以分期。腹腔镜诊断腹膜转移和肝脏表面转移的敏感性最高（图 6），但仅略高于 CT，鉴于其有创性不支持常规应用，适用于无法依靠其它手段评估的病例。
图 6. 腹腔镜下肝表面转移灶活检（左）腹膜转移（右）
评估肿瘤的分期：能否切除？
准确分期的最大作用就在于评估肿瘤是否能切除。为了避免不必要的手术，选择一种特异性高的手段排除不可切除的病变是非常重要的，即便因此牺牲一些敏感性也是值得的。目前剖腹手术中发现 30% 的病变不可切除。
胰腺没有包膜，肿瘤细胞极易扩散至临近器官（图 7）。
图 7. 胰头（箭头）处于包绕之中
胰头血液汇入门静脉和肠系膜上静脉，胰腺癌往往最先扩散到这些血管。若肿瘤已经侵犯这些血管，理论上可以实现部分切除门静脉和肠系膜上静脉；若肿瘤已侵及腹主动脉干或肠系膜上动脉则被视为无法切除。
| 侵犯门静脉和肠系膜上静脉 | 能否切除 |
| 有脂肪分界 | 局部能切除 |
| 血管受累不到1/2环周 | 有可能 |
| 血管受累超过1/2环周或完全包绕 | 不能 |
1. 可切除的扩散病变
胰周淋巴结转移往往预后不佳，但这并不是手术切除的绝对禁忌症。
局部胰周脂肪、十二指肠或胃十二指肠动脉浸润的病变可以连同肿瘤一起切除；肿瘤靠近或侵犯包绕门静脉或肠系膜上静脉<1/2 环周也可考虑手术（图 8）。
图 8. 胰腺肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉<1/2 环周
2. 不可切除的扩散病变
不可切除的确切标志：
（1）侵袭：胃、结肠、结肠系膜；
（2）转移：肝、腹膜（图 9）、腹主动脉旁淋巴结、胰腺远隔的肠系膜淋巴结；剖腹探查前应通过细胞学/组织学活检确认是否存在肝转移或远隔淋巴结转移。
（3）血管浸润：下腔静脉、主动脉、腹主动脉、肝动脉（图 14）、肠系膜上动脉；门静脉、肠系膜上静脉超过 1/2 环周（图10、11）；
图 9. 胰腺癌腹膜转移
肿瘤和血管之间若存在明显的脂肪或正常胰腺实质则局部可以切除；若肿瘤侵犯或包绕临近的血管且血管受累>1/2 环周乃至堵塞则不可切除（图 10、11）。
图 10. 肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉超过 1/2 环周
图 11. 不可切除的肿瘤包绕门静脉、肠系膜上静脉超 1/2 环周（左）不可切除的肿瘤完全包绕门静脉、肠系膜上静脉（右）
血管扁平或不规则可提示血管受累；胃结肠静脉干扩张（肠系膜上静脉的一个分支）或「肠系膜泪滴征」可作为参考（图 12），但敏感性和特异性不如前者。
图 12. 胃结肠干扩张（左）；肠系膜泪滴征（右）
肠系膜上静脉出现肿瘤形成的血栓提示不可切除（图 13）。
图 13. 肠系膜上静脉内肿瘤血栓
肿瘤侵犯肝动脉提示不可切除（图 14）。
图 14. 肿瘤侵入肝动脉
鉴别诊断
胰头腺癌的诊断需鉴别鳞癌、局灶性胰腺炎、淋巴瘤和转移性疾病。胰头部位癌症和炎症的鉴别尤为困难，研究显示约 5% 怀疑胰头癌的患者手术后证实仅为炎症。
影像学引导下的活检假阴性时有发生因而诊断价值有限；PET 也并未显示出良好的鉴别能力。对于难以鉴别的病例，可以考虑行剖腹探查或影像学随访。
