现在让我们一起看一下手术视频吧。
经典的 Roux-en-Y 吻合术是远端胃癌根治术后常用的消化道重建方式，但 30% 的患者术后出现 Roux-en-Y 潴留综合征，表现为进食后上腹部饱胀、疼痛、恶心呕吐。原因可能是手术破坏了小肠的完整性，术后十二指肠内的起搏点电位无法到达小肠以及异位起搏点的兴奋使小肠内缺乏规律的移行运动复合波。
非离断式 Roux-en-Y 吻合术不影响起源于十二指肠的正常起搏点的冲动向远端空肠传导，也不引起异位起搏点的兴奋，可以有效预防 Roux-en-Y 潴留综合征。但在完全腹腔镜下完成非离断式 Roux-en-Y 吻合术非常困难。
来自复旦大学附属肿瘤医院胃及软组织外科的黄华副教授成功完成一例完全腹腔镜下远端胃癌根治术（TLDG）＋非离断式 Roux-en-Y 胃空肠吻合术。相关病例资料、手术经验及视频发表于近期的 Journal of Visualized Surgery 杂志。
病例资料
61 岁女性，胃镜及病理证实为胃窦部中分化腺癌（图 1）。
图 1. 胃镜图像
术前 CT 及超声内镜结果评估肿瘤分期为 CT1N0M0（图 2，图 3）。手术前 1 天，患者重新进行内镜检查确定肿瘤位置，并应用纳米碳在胃壁上进行标记。
图 2.CT 图像
图 3. 超声内镜图像
全麻后，患者取平卧位两腿分开，头端升高 20°。采用 5 孔法，在脐下置入 10 mm Troca 作为观察孔，在左、右中腹部及左上腹分别置入 12 mm Troca，在右上腹置入 5 mm Troca。腹腔镜下 D2 淋巴结清扫完毕后，用直线切割吻合器切断十二指肠。离断胃后，标本置入腔镜下标本袋后经绕脐 4 cm 切口取出（图 4）。
图 4. 手术切口
距 Teritz 韧带 40 cm 处行非离断式 Roux-en-Y 胃空肠吻合术。切开输入襻肠管置入直线切割吻合器。于胃空肠吻合口远端 20 cm 处行 Braun 吻合，于胃肠吻合口下方 10 cm 处的输入襻应用腹腔镜下去刀片的直线切割器进行连续闭合。
手术共耗时 190 min，出血量 40 ml。病理结果显示胃窦部中分化腺癌，清扫 36 枚淋巴结均未见转移，肿瘤分期 T10M0。患者术后预防性应用抗生素 3 天，术后 3 天起开始流质饮食。患者术后恢复良好，无并发症，术后 7 天出院。
经验总结
1. 胃空肠吻合术宜通过右侧位置较低的 Troca 进行操作。
2. 胃空肠吻合时，宜切开输入襻肠管置入直线切割吻合器。如果选取输出襻肠管，关闭切口时会导致输出襻肠管狭窄。
3. 进行 TLDG 时，早期胃癌患者的肿瘤位置通常难以判定。术前可重新行内镜检查明确肿瘤位置，并应用纳米碳在胃壁上进行标记。
4. 完全腹腔镜下远端胃癌根治术＋非离断式 Roux-en-Y 胃空肠吻合术是一种安全可行的手术方式。
