编者按：丁香园通讯员对安徽省立医院普外科荚卫东教授进行了专访。
丁香园：荚教授您好，感谢您接受丁香园的采访。多结节肝癌在临床上治疗比较困难，能不能请您谈一下它的治疗策略和方法以及进展？
荚卫东教授：多结节型肝癌是一个临床不可回避的话题临床上大概有 20%-30% 的病人是多结节型肝癌，今天讨论的多结节型肝癌仅限于那些可切除的多结节性肝癌。对于多结节型肝癌，临床尚未有明确概念，结合大量文献以及我的临床经验，我们通常把结节数目大于等于两个的肝癌称为结节性肝癌，但并非所有的结节都属于肝癌结节，影像学和我们术中肉眼能看到的结节有可能是肝癌，也有可能是增殖结节，仅凭影像学诊断及术中所见难以明确结节性质，只有经过进一步病理定性才能明确是否是。
对于多结节型肝癌的定义，比如结节大小经查阅文献后发现，肝癌结节有大至 25 cm 小至 0.3 cm 的悬殊差距，结节数目规定上，文献记载有多达 122 个结节情况，这种情况是非常罕见的，临床上 2-4 个结节比较多见。另外，结节可以分布在肝脏的同一叶同一段，也可以分布在不同叶不同段，这就是多结节型肝癌。
多结节肝癌治疗方式选择目前仍存在争议，按照 BCLC 分期，多结节型肝癌属于中期肝癌，其标准治疗手段是介入治疗—TACE，而从亚洲的治疗情况来看，肝切除的疗效优于 TACE 治疗，这通常涉及手术适应症把握的问题，严格筛选适应症适用范围内的病人才能通过手术更多获益。不能手术的病人则需要采取包括介入治疗在内的其他治疗方案。
我们一般将多结节型肝癌分为四种模式，一种模式是多个病灶局限于相邻的 1-2 个肝段，这样的多结节型肝癌，手术方式可以采取解剖性的肝叶或肝段切除；第二种模式是大病灶旁边散布许多小病灶，这时不局限于 1-2 个肝段，而是扩展至 3 个肝段以上，需评估病人剩余肝脏代偿功能情况及全身状况，若均良好，可以手术治疗，术式采取解剖型的肝叶切除；第三种模式是 2-3 个病灶分布在相距较远的肝叶，比如左右肝叶各一，这样的病人，可以分别做切除；第四种模式是 3 个以上的病灶分布在肝脏不同部位，很大部分病人已无法耐受手术，对于另外可手术病人大部分只能进行局部切除。这时也可以联合其他治疗，包括术中射频消融。总体来说，对这些可切除的肝癌，手术的疗效要优于 TACE 治疗，但是，可切除肝癌术后同样面临着复发或转移问题。
关于术后复发或转移的原因，我个人认为影响多结节型肝癌疗效的因素主要有以下三方面。第一，手术因素，手术采取的是解剖性肝切除还是非解剖性肝切除，做了肝门阻断还是未做肝门阻断，术中是否大量出血、大量输血，还包括手术切缘的问题；第二，肿瘤的生物学行为，包括肿瘤的大小、血管侵犯、分化程度、包膜是否完整以及甲胎蛋白的水平；第三，肝脏基础疾病，我们国家原发性肝细胞肝癌 80%-90% 合并有乙肝肝硬化，所以，肝脏的储备功能、肝硬化程度以及 Child-Plugh 分级也是影响多结节型肝癌疗效的因素。
总体来看，我认为肿瘤的生物学因素是最主要的因素，手术方式仅是次要因素，肿瘤的生物学行为是 King，治疗策略是 Queen，治疗技术和手段是 Prince 和 Princess。决定病人疗效的根本因素是肿瘤的生物学行为以及肝脏的基础疾病。
肝癌的多学科治疗包括肝脏的局部治疗，也包括肝脏的全肝治疗，比如抗病毒治疗，同时还包括肝脏全身治疗，所谓的全身治疗包括免疫治疗、分子靶向治疗以及化疗等等，目前在肝细胞癌领域中，更多的是免疫治疗和分子靶向治疗。为降低多结节肝癌术后的复发或转移风险，多结节肝癌术后多学科治疗是必要的。
那么，如何开展多结节肝癌术后多学科治疗，我认为我们需要探索，肝癌的多学科治疗包括肝脏的局部治疗，也包括肝脏的全肝治疗，比如抗病毒治疗，同时还包括肝脏全身治疗，所谓的全身治疗包括免疫治疗、分子靶向治疗以及化疗等等，目前在肝细胞癌领域中，更多的是免疫治疗和分子靶向治疗。
多结节型肝癌的克隆起源有两种：一种是单克隆起源，另一种是多克隆起源。单克隆起源的病人往往都伴有微血管侵犯，因此，微血管侵犯是决定病人术后复发转移和长期预后的根本因素。所以，在多结节型肝癌中，对于单中心起源的，我们要聚焦于微血管侵犯，这是术后多学科治疗的第一个关注点。第二种起源是多中心起源，多克隆起源，即在肝脏慢性疾病的基础上，由炎症、肝硬化、肝硬化结节激活导致的多发病灶，这类病人的治疗要聚焦于肝脏的基础疾病。
综上所述，对多结节型肝癌的术后多学科治疗，我认为要聚焦于两个方面：第一，聚焦于肿瘤的生物学因素，重点是微血管侵犯；第二，肝脏的基础疾病，在国内重点是乙肝肝硬化。
目前对于微血管侵犯，我们的治疗手段就是索拉非尼靶向治疗。微血管侵犯的机制非常复杂，它包括病理机制、分子生物学机制，从分子生物学角度理解，微血管侵犯是一个多基因参与的动态过程，有四大关键的分子生物学事件发生：第一，肿瘤细胞的增殖；第二，细胞外基质的降解；第三，细胞粘附力下降；第四，肿瘤血管生成。
索拉非尼一方面可以抑制肿瘤细胞增殖，另一方面可以抑制肿瘤血管生成，因此早在 2009 年，国外的专家就提出，如果术后的病理标本证实有微血管侵犯，索拉非尼应该是多学科治疗的一个重要部分。所以单中心起源的多结节型肝癌若证实有微血管侵犯，索拉非尼是治疗的一个重要方向。
2013 年，有台湾学者发表文章表示，有微血管侵犯的病人，术后联合索拉非尼治疗，能够降低术后的转移率和复发率，延长病人生存期。这方面的探索，目前已取得了阶段性的研究成果。第二个焦点就是肝脏的基础疾病，也就是所谓的抗病毒、保肝治疗等，我们已经做了大量的临床研究工作，事实证明，通过抗病毒、保肝、免疫治疗等可以降低病人术后的复发和转移。所以我相信通过多学科治疗，尤其是多中心随机对照研究，有可能在循证医学基础上为中国多结节型肝癌的治疗提供一个发展方向。
丁香园： 非常感谢荚教授！
