初始化疗后tAML的标准化发生率
治疗引起的急性髓细胞样白血病(tAML)是一种少见但高致命性的细胞毒素药物化疗并发症。虽然癌症的治疗方案已经发生了重大改观，但有关tAML风险随时间改变的数据并不多。美国国立癌症研究所的Lindsay M. Morton 博士等人对此展开了深入研究，他们发现，tAML风险随时间出现显著性变化，与治疗实践的改变以及特异性治疗方案的不同致白血病原性保持一致趋势。须对tAML风险与化疗获益进行慎重权衡，特别是对新药或标准药物的新适应症治疗时尤其如此。论文发表于Blood杂志最新一期在线版上。
426,068例接受化疗作为第一原发恶性肿瘤初始治疗的成人患者中（数据来自于美国9处以人群为基础的癌症登记处，1975-2008），研究者鉴别出了801例tAML病例，发生率比普通人群的预期发生率高出4.70倍(P<0.001)。在时间维度上，非霍奇金淋巴瘤化疗后tAML风险增加(n=158, 泊松回归分析趋势P<0.001)，卵巢癌 (n=72, P趋势<0.001)、骨髓瘤(n=62, P趋势=0.02)、以及可能的肺癌(n=65, P趋势=0.18)化疗后tAML风险减少，乳腺癌(n=223, P同质性=0.005)以及霍杰金淋巴瘤(n=58, P同质性=0.007)则展现出显著性的异质性。研究发现，对于肺癌、乳腺癌、以及卵巢癌，tAML风险随发生第一癌症的年龄及潜伏期而发生显著性变化，tAML风险因放疗而增加，但无显著性。研究者鉴别了2000年来的子宫内膜癌、颈癌、前列腺癌和可能的肛门癌，以及上世纪90年代以来的骨或关节以及子宫内膜癌患者因化疗而新发tAML风险的增加水平。
利用长期的、以人群为基础的数据，研究人员观察到tAML风险随时间出现显著性变化，与治疗实践的改变以及特异性治疗方案的不同致白血病原性保持一致趋势。须对tAML风险与化疗获益进行慎重权衡，特别是对新药或标准药物的新适应症治疗时尤其如此。
述评：
过去30年来，化疗相关急性髓性白血病的风险显著改变，在非霍奇金淋巴瘤患者中趋于增加，而在卵巢癌和骨髓瘤患者中趋于降低。此外，治疗相关急性髓性白血病(t-AML)的风险自2000年起在食管癌、前列腺癌和宫颈癌患者中趋于增加，并且自20世纪90年代起在骨和关节癌及子宫内膜癌患者中趋于增加。这项研究由美国国立癌症研究所癌症流行病学和遗传学部门的Lindsay Morton博士及其同事进行，论文2月14日在线发表于《血液》(Blood)杂志(2013 Feb. 14 [doi: 10.1182/blood-2012-08-448068])。
t-AML发生率的增加可能是因为是由于在过去的10年间更多的患者接受细胞毒素药物治疗，Morton和他美国国立癌症研究所癌症流行病学和遗传学部门的同事这样写道。他们说应进行更多的研究以评估新的靶向药物和免疫调节药物，并增加（新）辅助治疗和维持治疗的应用。“对治疗引起的白血病的遗传易感性进行评估是一件有趣的事，” Morton博士在声明中这样说。“如果是特定的遗传性状导致患者因治疗而引发二次癌变，医生应更慎重地权衡白血病风险与化疗获益。”
研究人员采用了9个监测、流行病学和最终结果(SEER)注册库中的癌症注册数据，涉及1975~2008年间超过400,000例因初次原发性恶性肿瘤接受化疗的成人患者。他们指出，尽管癌症的治疗方式发生了重大改观，但自从1984年以来还没有大型研究试图评估几种不同的主要原发成人恶性肿瘤化疗后AML的风险。SEER登记处无特异性药物及其剂量的数据记录，但“我们的结果与不断变迁的治疗实践以及特异性治疗方案的不同致白血病原性一致，化疗会增加t-AML的风险，这可能与新辅助治疗的增加、多疗程治疗、治疗持续时间或强度的改变以及新引入药物的应用是有关联的。”
在1975年至2008年间的426 068例患者中，801例随后发生AML。该发生率是一般人群的预期发生率(170.5例)的4.7倍。在这段时间内，在以下癌症患者中观察到的t-AML风险尤其显著：骨/关节癌(风险是一般人群的19.25倍)、软组织癌(14.41倍)、 卵巢癌(8.68倍)、肺癌(6.82倍)、非霍奇金淋巴瘤(16.65倍)和骨髓瘤(10.43倍)。
研究者表示，非霍奇金淋巴瘤患者初始治疗后t-AML风险的显著改变可归因于后续对持续性或复发性/难治性非霍奇金淋巴瘤的广泛治疗。卵巢癌和骨髓瘤患者化疗后的t-AML风险随时间推移而显著降低。肺癌患者t-AML风险也降低，但降幅无统计学显著性。研究者表示，卵巢癌患者t-AML风险的降低与20世纪80年代初临床治疗实践从烷化剂马法兰转变至含铂化疗的趋势一致。骨髓瘤患者t-AML风险的降低可能缘于马法兰治疗剂量和/或治疗时间的减少。肺癌患者t-AML风险的降低可能反映了治疗领域的一些进展。
在1999~2008年期间，食管癌、肛门癌、宫颈癌和前列腺患者的t-AML风险显著增加，尽管这一结论是基于较小的样本量得出。在乳腺癌方面，t-AML风险在1975~1978年期间最高，在20世纪80年代显著降低，在20世纪90年代又出现非显著增加，反映出较高的t-AML风险主要集中在乳腺癌诊断后的最初几年。胃癌、结肠癌和直肠癌患者的t-AML风险未显著增加。该研究获美国国立癌症研究所内部项目支持。参与这项研究的研究者来自美国国立癌症研究所、俄克拉何马城退伍军人事务医疗中心和芝加哥大学儿科。研究者声明无经济利益冲突。
相关评论：移植是否增加t-AML风险？
斯坦福大学血液病门诊主任Steven Coutré博士认为该研究结果值得关注，但上述论文未对t-AML风险增加的原因进行深入探讨。作者指出，卵巢癌患者t-AML风险的降低可能是缘于所用标准化疗的改变。而非霍奇金淋巴瘤患者t-AML风险增加是否是因为有相反的相似治疗改变呢？已知与t-AML相关的移植是否存在应用增加的情况？这些患者是否曾接受含烷化剂方案强化治疗？所有这些问题都值得进一步探讨。Coutré博士声明无经济利益冲突。
研究者表示，t-AML发生率的增加可能是由于过去10年内接受细胞毒性药物的患者数量较多。未来需进一步探讨临床上引入的新型靶向和免疫调节药物导致白血病的倾向性及(新)辅助治疗和维持治疗的广泛应用。探讨患者发生治疗相关白血病的遗传易感性也具有意义，如果证实某些遗传因素导致患者在治疗后易于发生二次恶性肿瘤，临床医生就能够更准确地权衡化疗的获益和相关白血病风险。
