复旦大学附属肿瘤医院大肠外科 蔡三军 彭俊杰
对于T1～2的局部早期直肠癌，由于其肿瘤的局限性和较佳的治疗效果，对于降低手术并发症和保留肛门括约肌的功能就越来越成为关注的焦点。直肠癌局部切除手术，包括扩肛局部切除、经肛门内镜下切除或经骶直肠肿瘤切除术，开展已经有数十年的历史。最初选择局部切除的病例主要集中于身体状况适合大手术和拒绝进行结肠造瘘的患者，但是由于多数研究不断证实其在肿瘤局限于肠壁的直肠癌患者中具有较佳的治疗效果，其在早期直肠癌（AJCC I期）中的治疗价值受到越来越多的重视。根据美国国家肿瘤数据库的报道，在1989～2003年全美国共有47241例I期直肠癌患者。在1989年T1和T2的患者接受局部切除的比例分别占26.6%和5.8%，但是到2003年，T1和T2的患者接受局部切除的比例分别达到43.7%和16.8%。
本文以复旦大学附属肿瘤医院在1987～2005年收治的407例I期直肠癌患者为例，比较研究I期直肠癌在标准经腹根治性手术和经肛局部切除手术上的治疗效果的差异，对国内I期直肠癌治疗方式的选择提供参考。
讨论
对于癌肿局限于黏膜下层以内（T1 NOMO）或部分浸润肌层的癌肿（T2NOMO）、同时并不伴有复发高危因素(如分化差、血管神经侵犯等)的直肠癌，局部切除可能就能够达到根治性治疗的效果。
2008年NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肿瘤临床实践指南推荐的直肠癌经肛切除标准包括：①肿瘤小于肠管周径30％；②肿瘤直径小于3cm；③切缘满意(大于3mm)；④肿瘤未固定，可推动；⑤肿瘤在距肛缘8cm以内；⑥T1或T2肿瘤(在T2使用时需注意，较高的复发率)；⑦破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理学诊断(如果局部切除证实浸润性癌，需进行根治手术)；⑧无血管淋巴管、周围神经侵犯；⑨中高分化肿瘤；⑩术前影像学检查未见淋巴结肿大。该指南推荐的切除标准在指导临床应用时有一定的价值，但是在临床医生选择时必须根据患者具体情况选择恰当的病例。尤其对于T2的肿瘤，多数研究证实其局部切除后局部复发率远高于根治性切除手术，本院的研究也发现局切后T2的肿瘤局部复发率是T1肿瘤局部复发率的4倍以上，故我们不推荐对于T2的肿瘤采用局部切除手术。
直肠癌经舡内镜下切除手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是新近发展起来的直肠癌微刨治疗方式，最早在1983年由德国医生Buess开展。适合治疗经标准扩肛局部切除无法实现的良性直肠肿瘤或早期直肠癌。多采用特殊设计的40mm直径、25cm长度的内镜手术器械，它能够切除距离肛门10cm（前壁肿瘤）、15cm（侧壁肿瘤）和20cm（后壁肿瘤）的良性直肠肿瘤和早期直肠癌。
对于良性直肠肿瘤，TEM手术的优势显而易见，它能够到达扩肛局部切除无法达到的距离，同时能够较开腹手术具有更高的安全性。综合多个研究，采用TEM手术的肿瘤平均距离在距离齿状线7cm以上。而TEM手术切除直肠腺瘤的复发率为5%～90%，，低于扩肛局部切除手术（12%～25%），可能时因为TEM手术时CO2对肠腔的扩张使得手术范围更加精准。
对于适合局部切除的中高位直肠癌患者（T1期且无高危因素），TEM手术的应用价值仍然存在争议，和扩肛局部切除类似，主要是由于其缺乏局部淋巴结的切除或取样。有关这种手术方式的研究正在逐步开展中，初步的研究发现在仔细选择的早期直肠癌患者（T1期且无高危因素）中，TEM手术能够取得和根治性切除相类似的治疗效果。但是这些研究均为小样本量、非对照性研究，多选择高龄或不适合接收根治性手术的患者，且缺乏足够的随访时间，其治疗效果尚待进一步的证实。Neary报道对19例TI期直肠癌患者行TEM手术随访20个月后无一例发生局部复发，而Lev—Chelouche报道其局部复发率达到18%。同时在选择接受TEM手术患者时将对术前分期提出新的要求，内镜下超声虽然能够较好的诊断原发灶的侵犯深度，但是对区域淋巴结的诊断存在一定难度，而MRI在较高位的直肠癌中术前分期的准确性将显著下降，因此这类患者的选择将比扩肛局部切除有更大的难度。
TEM手术另一个优点就是手术并发症和死亡率低，分别低于20%和1.3%。这对于高龄患者或者伴有其他严重伴发病不适合接受根治性开腹手术的患者是一个不错的治疗选择。
在选择局部切除手术时，很重要的前提是具有精确的术前分期方法。精确的术前分期技术能够提供肿瘤侵犯肠壁深度、局部淋巴结转移情况和远处转移情况的信息，排除有淋巴结转移和局部侵犯严重的中晚期患者，从而提高局部切除的治疗效果。常用的术前分期的手段有直肠内镜超声、螺旋CT、直肠、MRI和PET。
总之，直肠癌特别是低位早期直肠癌局部切除手术已经在国际上广泛开展，在有选择的病例中显示了较好的治疗效果。作为肿瘤外科医生，应该不断接受新的治疗手段和治疗观念，在保证治疗效果的同时，不断提高患者的生活质量。但是在选择局部切除的患者时，必须在多学科协作的框架内进行讨论，选择最适合的病例进行局部切除，切忌盲目跟风而影响患者的治疗效果。
