咽癌的综合治疗（节选）
中国医学科学院肿瘤医院 唐平章
下咽癌有比较独特的临床行为特点。梨状窝癌具有在黏膜下潜行的特点，也可以直接侵犯周围组织。
治疗的首要原则是综合治疗。常用的治疗方式有术前放疗50Gy+手术、术前放疗40Gy+手术、手术+术后放疗。
下咽癌的治疗原则应当包括对颈部淋巴结的治疗。下咽癌于就诊时颈部淋巴结转移率可以达到50%～60%，即使临床No的，术后病理仍有30%～50%转移率。因此，下咽癌的颈部即使是No也应行分区性颈清扫治疗。下咽癌治疗的另一个原则应当是尽可能保留喉功能
一、下咽癌手术切除术式适应证及修复
(一)梨状窝切除术
适于肿瘤位于梨状窝内壁或外壁的梨状窝早期癌，或已经侵犯部分咽后壁的梨状窝外侧壁癌。
(二)咽后壁切除术
肿瘤位于下咽后壁或后外侧壁，下界在食管入口上方的局限的下咽后壁癌或梨状窝癌侵犯咽后壁。修复下咽缺损：将颈阔肌皮瓣转入下咽，同下咽切缘缝合。
(三)梨状窝及杓会皱壁切除术
梨状窝癌侵犯杓会皱壁，肿瘤比较局限。
(四)梨状窝及垂直部分喉切除
适应梨状窝癌，特别是原发于梨状窝内侧壁的肿瘤，侵犯声门旁间隙引起喉固定。肿瘤位于梨状，一侧喉固定，杓状软骨黏膜无肿瘤，无环后受侵。
修复：手术切除后的缺损可以利用预先保留的胸骨舌骨肌及甲状软骨骨膜进行覆盖，同时利用部分环后黏膜，覆盖环状软骨背板及环杓关节区域。
(五)全喉及部分下咽切除术
梨状窝癌侵犯喉，引起喉固定，病变广泛已不能利用部分下咽及喉切除可以切净病灶。如梨状窝癌侵犯杓间，侵犯环后已近中线等。环后癌。
(六)全下咽全喉部分食管或全食管切除
梨状窝癌侵犯梨状窝尖以及食管人口或颈段食管，需要手术切除全下咽全喉及部分或全食管，需要修复手段重建上消化道。
适用于下咽癌侵犯食管入口及食管，咽后壁癌侵犯喉，颈段食管癌侵犯下咽。
二、重建下咽食管
重建食管的方法目前最常应用的有游离空肠移植和腹腔脏器带血管蒂移植两类方法。下咽的缺损可以用胸大肌肌皮瓣或前臂游离皮瓣。
（一） 游离空肠移植
游离空肠移植重建下咽和颈段食管的最大优点是重建的上消化道类似原下咽食管，术后进食通畅，纵隔无创伤，胜利扰乱小，手术死亡率低。其缺点是颈段食管切除长度受限，致食管断端肿瘤复发。另外该方法需行小血管吻合，手术时间长，具有一定比例的小血管吻合失败率。
主要适用于侵犯颈段食管的下咽癌病例。
（二）胃上提咽胃吻合术
该手术因胃血运丰富，吻合口瘘很少发生，且术后进食恢复快，所以为应用最多的重建下咽全食管的方法。其缺点是纵隔创伤及生理扰乱较大，手术死亡率较高(10％～15％)，所以全身情况差、心肺功能差的患者慎用。
(三)胸大肌肌皮瓣或前臂游离皮瓣
主要适用于保留喉或不保留喉功能的下咽癌下咽缺损较大时的修复。缺点是咽瘘发生率偏高。
(四)颏下岛状皮瓣
主要适用于保留喉功能的较大下咽或口咽缺损。
