谢青 赵钢德
病毒性肝炎，特别是乙型和丙型肝炎病毒(HBV和HCV)感染所致的肝炎，是世界范围内导致慢性肝脏疾病最常见的原因。慢性乙型肝炎(CHB)是一种流行性、进展性传染病，全球慢性HBV感染者约3.5亿~4亿人，我国属乙型肝炎高流行地区。丙型肝炎同样是一种世界范围内的传染性疾病，目前全世界大约有2亿HCV感染者。HCV感染后约80%以上的急性病例转变为慢性持续感染，且易发展至肝硬化，甚至肝癌。
细胞免疫，包括固有免疫和特异性细胞免疫，在抗HCV和HBV感染过程中起主要作用，其中涉及到的细胞包括自然杀伤细胞(NK细胞)、抗原提呈细胞(APC)、T淋巴细胞等。HBV或HCV感染人体后，机体的免疫反应决定疾病的发生、发展与转归，也与抗病毒治疗的应答密切相关。已经证实，细胞免疫功能异常是造成病毒持续感染的主要原因之一。
在2008年港沪国际肝病会议(ILC-2008)上，细胞免疫与病毒性肝炎的关系再次成为论坛的一大热点，共有30余篇相关论文以大会报告、论坛讲演、壁报展示等形式发表。这次大会在细胞免疫方面的讨论重点集中在调节性T细胞(Treg)、辅助性T细胞(Th)、树突状细胞(DC)以及细胞毒性T细胞(CTL)的作用方面。
树突状细胞：以“守”为主
DC是目前已知体内最有效的专职性APC，具有强大的免疫应答能力，能激活初始型T细胞，诱导一系列免疫反应，清除病原体，并活化体液免疫应答，与NK细胞共同作用促进机体的免疫应答，处于免疫应答的中心环节。
CHB患者体内的DC功能明显低下，抗原提呈能力不足，不能将抗原的信号提呈给机体的免疫系统，造成HBV感染者体内缺乏有效的CTL应答，导致产生清除HBV效应失败，从而使HBV持续感染。DC功能低下一方面可导致其递呈抗原的功能明显下降，不能有效地激活T细胞，使T细胞处于无功能状态，机体对HBV免疫耐受;另一方面还可使DC分泌白介素(IL)-12的能力受到显著抑制。
近年来，国内学者的研究显示CHB患者的外周血DC免疫功能低下，与IL-12分泌减少密切相关，IL-12分泌减少，导致干扰素(IFN) γ诱导缺乏，不能产生有效的Th1反应，这是造成HBV感染难以清除的重要原因。
据不完全统计，ILC-2008上有关DC的报告共有12篇，主要论述内容包括髓样树突状细胞(mDC)、浆细胞样树突状细胞(pDC)、DC细胞的表型及功能等。
谢青等的研究显示，CHB患者外周血CD11c+ mDC分泌IL-12的能力降低，mDC中维甲酸诱导的Ⅰ型基因(RIG-I)、Toll样受体3(TLR3)信号通路存在缺陷，导致在受水疱性口炎病毒(VSV)、聚肌胞苷酸[poly(I：C)]刺激时产生IFN α的能力较健康对照者降低，这可能与HBV持续感染，产生免疫耐受有关。
李骏(音译)等获得CHB外周血单核细胞后，经粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和IL-4诱导的第5天转染HBV核心基因，进行自体混合淋巴细胞反应，检测上清中IFN-γ水平，并检测混合细胞对HepG2.2.15(一种肝癌细胞株)的细胞毒作用，发现转染后的DC能提高淋巴细胞产生IFN-γ的能力和对HepG2.2.15的细胞毒作用。
贾宏宇(音译)等报告，用乙肝病毒核心抗原(HBcAg)和IL-18重组腺病毒转染DC后能够诱发强烈的HBcAg特异性CTL反应，并降低HBV转基因鼠血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和HBV DNA水平。日本学者报告，将负载HBsAg的DC疫苗应用于Ⅰ期临床试验，获得肯定结果，可见DC疫苗用于治疗CHB有良好的应用前景。
细胞毒性T细胞和NK细胞：联手“攻击”
CTL是CD8+T细胞，能够直接识别那些位于被感染细胞表面与组织相容性复合体Ⅰ类分子结合的病毒抗原，通过攻击靶细胞而清除病毒，释放穿孔素和颗粒酶，作用于被病毒感染的细胞。颗粒酶和穿孔素的协同作用促进被感染细胞死亡。
NK细胞是最主要的固有免疫的抗病毒效应细胞群，它们无须抗原预先致敏，就可以杀伤病毒感染的靶细胞，主要通过释放穿孔素、颗粒酶、表达Fas配体(FasL)和分泌肿瘤坏死因子(TNF)α产生细胞杀伤作用。
李骏等采用酶联免疫斑点方法发现HBV特异性CTL在急性乙肝中明显增高，而在慢性乙肝中检测不到，说明CTL在乙肝慢性化中起一定作用。美国学者在报告中指出，NK细胞在丙型肝炎免疫中起重要作用，NK细胞活化能够清除病毒，但释放细胞因子能够促进肝纤维化的发展，NK细胞活性受肝细胞人类白细胞抗原Ⅰ类分子的调节，具有KIR2DL3/2DL3：HLA-C1C1基因型的患者NK细胞活性更高，更容易发展为肝硬化。
调节性T细胞：平衡于“攻守”之间
Treg是一群具有免疫调节(或免疫抑制)作用的T细胞群。机体针对致病抗原引发的细胞免疫性反应，既是导致肝细胞受损引起临床发病的主要原因，也是清除致病抗原的重要手段。作为一种免疫抑制性调节细胞，CD4+CD25+ Treg为我们研究慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎及其他一些疾病发病机制提供了新的方向，如CD4+CD25+Treg细胞可以控制肝脏炎症的发生及避免肝细胞受到免疫攻击。
周慧娟(音译)等研究了Foxp3+Treg与肝脏炎症的关系，在Foxp3+Treg聚集的门管区，炎症损伤明显低于实质区，且Foxp3+Treg的浓度和患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平相关，这说明Foxp3+Treg在肝细胞损伤中起重要作用。
孙文(音译)等报告，CHB患者的CD4+CD25+Treg浓度明显高于健康者和急性乙肝患者，但和慢性HBV携带者没有区别。与前不同的是香港学者在报告中指出，免疫清除期乙肝患者外周血中的Treg浓度要明显高于免疫耐受期患者，并且和血清ALT水平存在相关关系。
■ 结语
总之，慢性病毒性肝炎是一个由多种免疫细胞和细胞因子参与的复杂过程，各种免疫细胞之间相互影响、相互调节、相互制约。正常的细胞免疫能够及时清除病毒感染保护机体，但在机体内外压力选择下病毒不断进化，发展至多种途径抑制机体的细胞免疫，导致慢性感染，例如HBV感染中病毒通过抑制DC细胞功能，抑制了HBV特异性的天然免疫和获得性免疫，使得机体不能及时清除病毒。
在机体和病毒的不断斗争中，在杀灭病毒的同时也造成了机体的损伤，CTL在肝内发挥作用，释放各种细胞因子，在杀伤病毒感染细胞的同时也造成肝脏炎症，并且可能是纤维化和肝硬化的诱因。细胞免疫在病毒性肝炎中的作用的研究不断发展，不但丰富了基础研究，也能指导临床治疗，而且有一些研究成果已经在逐步应用于临床，但仍有很多机制还不明确，有待我们进一步深入研究。
转载自中国医学论坛报第1116期 (2008-07-24) 第34卷 第28期
