1病例摘要
患者男，74岁，主因“间断发热4个月余，胸闷6天”于2011年11月3 f3 10：24由急诊收入院。患者4个月余前受凉后出现发热，体温最高38．9℃，伴畏寒，诊断为肺部感染，予抗感染治疗(具体不详)，体温降至正常。后患者间断出现发热，体温波动于37～38％，晨起发热，无盗汗、消瘦，伴纳差，稍咳，3个月余前发现心包积液，于外院治疗，予抽心包积液共400ml，后心包积液消失。近6天前间断出现胸闷，伴咳嗽、咳少量白痰，夜间可平卧，来本院急诊，查ALB29．1 g／L，T—Bil 43．6umol／L，D—Bil 29．19umol／L，Cr正常，BNP 2277 pg／ml；腹部超声示腹腔积液，胸部x线片示左侧胸腔积液，左下肺斑片影，右下肺模糊斑点影；超声心动图示：少量心包积液。诊断为多浆膜积液原因待查、肺部感染、低蛋白血症、糖尿病。予莫西沙星(拜复乐)抗感染、硝酸异山梨酯(爱倍)扩血管、托拉塞米(特苏尼)利尿治疗，现为进一步诊治收入院。既往患2型糖尿病，否认肝炎结核等传染病史及接触史。
2临床思路
多浆膜腔积液是一种常见的l临床现象，患者同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。多浆膜腔积液病因如下。
2．1 结核和恶性肿瘤 结核和恶性肿瘤是多浆膜腔积液主要的病因，缩窄性心包炎多由结核引发，结核占44．4％一62．5％，高于恶性肿瘤29．6％～31．2％。
2．1．1 结核性胸腹水 患者多有结核病史或结核接触史，可有低热、盗汗、消瘦等全身表现，可表现为缩窄性心包炎，同时可出现结核性胸膜炎、结核性腹膜炎，胸腹水表现为渗出液性改变，以单核细胞增多为主，ADA可阳性，查胸腹水涂片找到抗酸杆菌可确诊。本患者间断低热、纳差，胸腹水，并有心包积液，故不除外该可能，完善胸腹水常规、找结核菌、PPD检查协助诊断。
2．1．2肿瘤相关胸腹水 间皮瘤可表现为多浆膜腔积液，多为血性积液，行胸膜或腹膜活检可协助诊断，该患者老年男性，多浆膜腔积液，不除外该可能，必要时可行活检协助鉴别。其次为结缔组织疾病，约占14％，以系统性红斑狼疮多见，女性中，约20％多浆膜腔积液由系统性红斑狼疮引发，而男性中仅占7％。风湿免疫性胸腹水：患者多有关节痛、口干、眼干、光过敏、雷诺现象、口腔溃疡等风湿表现，出现多浆膜腔积液，胸腹水性质为渗出性，查ANA、ENA、ANCA等免疫指标阳性可协助诊断。本患者有脱发、口干表现，多浆膜腔积液不除外该诊断，可完善风湿免疫相关检查协助鉴别。其他常见病因包括肝硬化、心功能不全、肾病综合征和肾功能不全等。普通细菌感染是多浆膜腔积液的少见病因。患者白蛋白偏低，存在胸腹水：予输蛋白增加胶体渗透压、利尿治疗。
3针对以上诊断做出的辅助检查
3．1常规检查 血常规(2011-11-04)：WBC 7．93 X109／L，GR 0．70，HGB 160 g／L，PLT 141 X 109／L；血生化(2011-11-04)：GIU 6．16 mmol／L，Cr 74umol／L-,BUN 5．45mmol／L，TP 66．2g／L，ALB 29．1g／L，T-Bil56．25umol／L，D-Bil 34．61umol／L，ALT 10 U／L，Na+135．7 mmol／L，K+2．68 mmol／L，C0226．6 mmol／L，AST 24 U／L，LDH 237 U／L；BNP(2011-11-4)：2277pg／ml；DIC PT 18．1秒，INR 1．55，AFIT 46．1秒，FDP 1．48 mg／L，D-D 4．3mg／L，AT一Ⅲ40％，FbG1．48 g／L，3P(-)；尿常规(201l-11-04)：潜血+++，蛋白+，镜检RBC 5-6／HP；便常规(2011-11-05)：黄色稀便，OB(-)，镜检(-)；TnT(2011-11-04)：<0．05ng／ml；心电图(2011-11-04)：大致正常。
3．2胸水及肿瘤相关检查 肿瘤标记物(2011-11-16)：血清AFP1．46ng／ml，CEA2．07ng／ml，CAl9911．11U／ml，TPSA0．73ng／ml，FPSA0．17ng／ml，CAl25705．6U／ml，胸水CAl25408．7U／ml；胸水常规(2011-11-17)：淡黄色、微混、不凝固，李凡他阳性，比重>1．018，有核细胞计数120×106／L，红细胞中量，白细胞789／mm3：分叶0．40，淋巴0．60；胸水生化(2011-11-17)：TP25．9g／L，ALB19．1g／L，K+4．57mmol／L，Na+135．1mmol／L，C1-97mmol／L，CO223．6mmol／L，Ca2+1．77mmol／L，BUN7．61mmol／L，Cr118umol／L；AG14．50mmol／L；GLU7．82mmol/L；OSM275mosm／L；ADA57．3U／L。结核分枝杆菌扩增(PCR)荧光检测(2011-11-17)阴性。
3．3感染相关检查淋巴细胞培养+干扰素测定A(2011-11-8)72 SCFs／106PBMC(0～24)阳性；淋巴细胞培养+干扰素测定B(2011-11-8)>120．0(0-24)(阳性)；HCV(2011-11-8)：阴性；HIV(2011-1l-8)：阴性；乙肝两对半(2011-11-8)：阴性；PPD(201l-11-8)阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体(2011-11-8)阴性；ASO+CRP+RF(2011-11-8)：ASO 29．3IU／ml；RF<8．1 IU／ml；CRP 7 mg／L；免疫球电白+补体(2011-11-8)：IgG 1700 mg／dl；IgA 649mg／dl；IgM 131me,／dl；C391．40 mg／dl；C418．9mg／dl；抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗SCL-70抗体、抗Jo-1抗体、抗核糖体抗体均为阴性；抗核抗体+1：80(胞浆)间接免疫荧光法双链DNA、金标法双链DNA、免疫扩散法抗Sm抗体、免疫扩散法抗RNP抗体、免疫扩散法抗SSA抗体、免疫扩散法抗SSB抗体均为阴性。
3．4影像学检查 胸部CT检查示(2011—1l一5)：双肺上叶病变，结核?或其他?双侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全；两侧肺门区及纵隔多个增大的淋巴结；心包积液、腹腔积液。腹部超声(2011—11—4)：腹腔积液。胸片(2011—11—4)：左侧胸腔积液，左下肺斑片影右下肺模糊斑点影。超声心动图(2011—11—4)EF 0．79，少量心包积液。
4留观后诊疗经过
患者入院后给予拜复乐抗炎，抽胸腔积液，利尿、补充白蛋白治疗，患者有所缓解，但仍有胸腹腔积液产生。
5根据留观期间的检查和治疗，可总结出该患者有如下临床特点
①以多腔膜腔积液(心包、胸腔、腹腔)为特征；给予胸腹腔抽液后，胸腹腔积液再次产生。②胸腹腔积液为渗出液，黄色浑浊不凝固，有核细胞120 x 106／L，单核细胞60％。③间断低热4个月，体温波动于37～38．0。C，对抗生素治疗反应不佳。④血清CAl25 705．6U／ml增高；胸水CAl25 408．7 U／ml；ADA 57．3 U／L均增高。⑤PPD试验阴性。⑥淋巴细胞培养+干扰素测定A 72 SCFs／106PBMC，淋巴细胞培养+干扰素测定B>120．0。⑦胸部CT检查示：双肺上叶病变，结核?或其他?双侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全；两侧肺门区及纵隔多个增大的淋巴结；心包积液、腹腔积液。⑧ANA：1：80阳性(胞浆)，其余风湿免疫指标为阴性。⑨肝肾功能正常。
目前患者风湿指标基本正常，排除风湿免疫性疾病；患者肝肾功能正常，患者可平卧，胸水常规提示为渗出液性改变，可排除肝硬化、-1、2'功能不全、肾病综合征和肾功能不全导致的多浆膜积液；胸水常规提示为渗出液性改变，胸水中渗出细胞以单核细胞为主，PPD阴性，胸水中CAl25肿瘤标志物增高，血清CAl25明显增高，故考虑肿瘤可能性大，不排除结核，并行PETCT检查明确诊断。
遂行PET检查，PET／CT诊断意见：①右上肺代谢活性稍高斑片索条影，双肺门纵隔代谢增高淋巴结，左肺底膈肌脚胸膜及左肋缘片状增厚且代谢增高软组织，炎症病变(包括结核)可能大。双侧胸腔、腹盆腔及心包积液；②右肾盂小结石。全身骨髓代谢增高，部．，分胸腰骨质增生。多个大血管壁见钙化灶；颈、胸、腹部和盆部其余部位未见明确代谢异常增高病灶。基本排除恶性肿瘤。
目前未发现明显的恶性肿瘤灶，诊断：纵隔淋巴结结核可能性大，结核性浆膜炎，给予实验性抗结核治疗。
1个月后复查胸腹水明显吸收，CAl25 105 U／ml，实验性抗结核治疗有效。
6抗结核治疗有效后，我们重新审视病史、体检及检查结果，该病人临床特点如下
①老年男性，亚急性起病。②主要症状：以多浆膜腔积液为首发的症状，伴低热，抗生素治疗无效，经抗结核治疗后，好转。③既往史：糖尿病病史。④实验室检查：胸腹腔积液考虑为渗出液，ADA增高；胸部CT检查示：双肺上叶病变，结核?PET／CT诊断意见：右上肺代谢活性稍高斑片索条影，双肺门纵隔代谢增高淋巴结，左肺底膈肌脚胸膜及左肋缘片状增厚且代谢增高软组织，炎症病变(包括结核)可能大。⑤CAl25增高抗结核治疗后CAl25值下降。
综合上述疑点，高度怀疑结核疾患，特别是淋巴结结核导致的上述症状。
7讨论
结核菌及其代谢产物可侵及胸膜、腹膜、心包及关节滑膜、脑膜等，常致浆膜腔积液，可同时依次发生，两个或两个以上浆膜腔积液，则称为结核性多浆膜腔积液，病变以同时累及胸膜、腹膜多见，其次为胸膜、腹膜、心包膜同时累及，多重症结核或血行播散型结核的特殊表现。临床表现与累及的浆膜腔有关，尤以累及心包致心包积液的症状严重。
临床表现结核性多浆膜腔积液的症状特异性差，临床症状多较隐蔽，一般表现有发热、盗汗、胸痛、气促、腹痛、腹胀、腹泻、消瘦等。以发热最常见，其次为胸闷、胸痛、腹胀。其临床表现主要与累及的浆膜腔及其积液的量有关，体征表现为相应的胸腔积液、腹腔积液和(或)心包积液的体征。大量积液除了一般表现外，主要有心、肺受压迫的表现，如呼吸困难、下肢水肿等，由于心包填塞或缩窄性心包炎导致体静脉压升高而出现右上腹痛、双足踝部水肿、腹水等。体征常见心脏扩大、心音遥远、心包摩擦音、心动过速、奇脉和肝肿大。缩窄性心包炎时，可见Kussman征、心包叩击音。胸水、腹水和(或)心包积液检查多为草黄色渗出液，蛋白含量常大于309／L，Rivaha反应阳性，WBC计数为(0．5～1)×109／L，以淋巴细胞为主；ADA大于45U／L，如果ADA小于45U／L，则基本上可以排除结核。少数结核性胸腹膜炎的胸腹水ADA活性低于45 U／L，主要原因是ADA活性升高与淋巴细胞数量，尤其是与T淋巴细胞的激活、增殖、分化有关。结核性胸膜炎与机体细胞免疫的增强有关，所以胸腔积液中ADA活性升高。ADA诊断结核性胸液敏感性为80％～100％，特异性80％～97％。LDH一般大于200U／L；T细胞及T细胞亚群增高，Y干扰素水平增高，结核抗体阳性等。胸水、腹水和(或)心包积液检查结核菌和结核菌培养阳性率较低。而PPD试验在重症结核或血行播散型结核可能表现为阴性。
恶性积液与结核性积液的鉴别：恶性多浆膜腔积液多有以下特点：发病年龄偏大；缓慢起病，进行性加重，消耗症状重，治疗效果差；胸腔积液合并心包积液或腹水；为渗出液，多为血性积液，无下肢水肿等。结核性积液的特点：发病年龄较年轻；起病急，发热常见，多为持续高热；积液部位出现疼痛；血沉显著增快；渗出液；黄色积液；抗结核及局部注射激素、抗结核药效好。但是，结核性积液与恶性积液在症状、体征、积液的各种性状上仍有重叠，因此，临床的综合判断对诊断至关重要。
肿瘤标志物CAl25为体腔上皮细胞表达的一种糖类蛋白。通过对正常人支气管黏膜上皮及问皮组织细胞免疫组化染色及免疫过氧化物酶染色证实CAl25存在于上皮细胞内，当这些细胞被肿瘤或炎症等病理因素激活可分泌CAl25，因而血液或体液中CAl25水平可升高。作为一种肿瘤标志物一直被认为可以鉴别良恶性积液，并有报道表明，血清特别是积液’CAl25对鉴别良恶性积液有较高诊断价值。以GAl25>35kU／L为准，其诊断恶性积液的特异性为57．6％，敏感性为61．5％，准确性为59．3％，但近年来的研究证实血清CAl25对鉴别良恶性积液意义不大。郑利平及徐宁研究发现：CAl25在结核与非结核患者，无论积液还是血清中均增高，对鉴别癌性和结核性积液价值不大，但可作为治疗结核性浆膜腔积液的观察指标。本文中患者出现血清中CAl25增高，但经过抗结核治疗后，CAl25下降也证明上述观点。
