膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型是膀胱癌中罕见的亚型，其肿瘤细胞具有明显的浆细胞特征。回顾国内外文献资料，仅有40余例报道。现报道1例膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型患者，综合相关文献，探讨膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型的临床、病理、免疫组化特征以及诊治方法。
患者 男，64岁，因全程肉眼血尿1个半月于2008年5月入院。无尿频、尿急、尿痛以及腰痛症状，体重无明显变化。查体：血压150～17/90～95mmHg（1mmHg=0.133kPa），其余生命体征平稳。全身浅表淋巴结未触及，心肺未见异常，腹平软，全腹部未触及肿块，双侧肾区叩击痛阴性，双侧输尿管走行区无压痛，腹部未触及异常包块，耻骨上膀胱区无压痛。心电图检查示ST-T段轻微改变、左心室肥大。胸部X线正侧位片未见异常，B超见肝、胆、胰、脾正常，膀胱前壁有一混合回声光团，大小约2.5cm×2.0cm，基底部较宽，彩色多普勒超声血流显像（CDFI）示内部稀少血流信号。泌尿系CT重建检查发现双侧肾脏位置、大小、形态、结构未见明显异常，强化未见异常强化影，双侧输尿管走行区正常，管壁光滑.管腔内未见充盈缺损，膀胱前壁可见局限性隆起软组织密度影，大小约2.3cm×2.0cm，CT值为37HU，增强中度强化，盆腔及腹膜后未见肿大淋巴结。膀胱镜检查见膀胱前壁有一2.0cm×2.0cm大小菜花样肿物，椭圆形，表面有出血，活检报告为膀胱浸润性尿路上皮癌浆细胞样亚型。患者拒绝接受膀胱全切除术，遂行膀胱部分切除术。术中见肿瘤大小约为2.0cm×2.0cm，基底较宽，表面可见出血，充分游离膀胱周围组织，发现肿瘤未突破膀胱壁浆膜层，距肿瘤2cm处切除肿瘤。术后病理报告：肿瘤大小2.5cm×2.0cm×2.0cm.实性，切面灰白色，与周围组织界限尚清楚。镜下可见肿瘤细胞显示出浆细胞特征，肿瘤细胞呈圆形或者椭圆形，具有丰富嗜酸性细胞质以及显著而偏心的细胞核，占肿瘤组织的50%以上，呈条索状或者巢状聚积，细胞之间连接疏松。肿瘤细胞浸润至膀胱壁深肌层，浆膜层未见侵及。
免疫组化：AE1/AE3（+），EMA（+），CK7（+），CK8/18（+），CK20（+），CD138（+）；SYN（-），CgA（-），PLAP（-），HMB45（-），LCA（-），λ轻链（-），γ轻链（-），AFP（-），hCG（-）；术后患者定期复查，吡柔比星40mg规律膀胱灌注治疗。术后6个月，患者再次出现无痛性肉眼血尿，CT发现膀胱前壁2.0cm×2.0cm大小肿瘤，右侧盆腔淋巴结肿大，肺、肝未见转移。在外院行膀胱全切除术，未行辅助放化疗。术后8个月，肝、肺出现多发转移，患者死于多器官功能衰竭。
讨论1.概述：膀胱癌居男性常见肿瘤的第四位，其中超过90%为移行上皮癌，此外，还有很多种形态学表现。近10年，尿路上皮癌许多亚型都被充分的记录和阐述，这些亚型或者类似于良性病变，如巢状亚型、微囊亚型和内翻性乳头状瘤样亚型等，或者类似于通常发生于其他器官的肿瘤，如微乳头状亚型以及淋巴上皮样亚型。不同亚型在组织学特征、预后以及治疗方法上有很大不同。浆细胞样亚型比较罕见，Sahin等于1991年首次报道，并且在2004年WHO尿路上皮肿瘤分类中得以确认。由于肿瘤细胞外观与浆细胞非常类似，因此，当活检组织量较少时，容易误诊为膀胱炎、转移或者浸润至膀胱的浆细胞瘤，但是其治疗方法及预后与上述疾病明显不同。
2.病理特点：该亚型肿瘤起源于膀胱尿路上皮，可以发生于膀胱的各个位置，外观可呈乳头状、团块状、息肉状、溃疡型或弥漫浸润型酬。组织学形态多样：单个细胞、条索状、小巢状、实性片状和弥漫无结构状，细胞之间连接疏松。可以伴有典型的尿路上皮癌或者其他亚型成分存在。浆细胞样细胞成分占15%～100%，大部分＞50%。这些肿瘤细胞形态上与浆细胞十分相似：细胞核偏位，细胞质丰富、嗜双色性或嗜酸性。肿瘤细胞的核分级为低至中级，伴轻微的多形性，有的肿瘤标本可看到灶性细胞质内空泡的肿瘤细胞，类似印戒细胞，有的还具有肉瘤样分化。免疫组化分析可以发现上皮性标记物AE1/AE3，CK8、CK18、CK19、CK7、CATA-3和EMA呈阳性表达，特别是CK7在绝大多数肿瘤细胞中表达，一部分肿瘤细胞可见CK20、CD15、p53和p16阳性表达，而淋巴造血系统标记物NUM-1、CD-79a、LCA、κ和λ轻链表达均为阴性。UroplakinⅢ在浆细胞样亚型肿瘤细胞中阳性表达较少，但是在传统的浸润性尿路上皮癌中，UroplakinⅢ的表达比例较高。
3.鉴别诊断：临床上，肿瘤形态学上与浆细胞相似者，还有肌上皮肿瘤以及甲状腺髓样癌。低分化或未分化肿瘤以及肉瘤有时也表现出同样的形态学特点。对于膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型，诊断首先要与一些良性疾病鉴别，如慢性膀胱炎；对于恶性疾病，要与浆细胞瘸鉴别，浆细胞瘤单克隆性κ或λ轻链表达阳性；当组织标本中含有印戒细胞成分时，要排除胃肠道以及乳腺转移来的肿瘤。膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型的正确诊断，为合理的治疗方案的制定，具有重要的指导作用。
4.治疗及预后：膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型肿瘤同传统的乳头状尿路上皮癌相似，绝大多数患者以无痛性肉眼血尿为首发症状。年龄45-89岁，男女比例为10：1。但与传统的膀胱尿路上皮癌不同，该亚型肿瘤都具有浸润性生长特性，至少浸润至固有膜和固有肌层，发现肿瘤时已经有85%为T2期以上，40%已有区域淋巴结转移或者远处转移。膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型仍以手术为主。T1期的肿瘤可以行经尿道膀胱肿瘤电切术，而T2期以上的肿瘤，宜选择根治性膀胱全切除术。术后基于吉西他滨、顺铂等药物的辅助化疗，可以延长患者的生存期。膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型的患者预后较差。T3期以上的传统膀胱尿路上皮癌5年存活率为8%～40%，但是同级别的膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型患者，5年存活率远低于传统的膀胱尿路上皮癌。即使接受了根治性膀胱全切除术，几乎所有患者最终死于肿瘤或者肿瘤相关疾病，并且浆细胞样细胞的比例越高，患者存活期越短。
总的来说，膀胱尿路上皮癌浆细胞样亚型是膀胱癌中罕见的亚型，与同级别的传统尿路上皮癌相比，容易出现侵袭性发展的临床过程，预后较差。与慢性膀胱炎、浆细胞瘤以及转移瘤正确鉴别非常重要，因为其治疗手段和预后完全不同。
