鼻咽癌在我国南方地区是常见恶性肿瘤，因鼻咽癌临床表现多样，如何减少误诊率，如何做到早诊断、早治疗，是每个耳鼻咽喉科医师首要任务。我科自1999年1月至2010年12月门诊确诊鼻咽癌863例，其中177例首次被误诊，误诊率20.5%。本研究就误诊原因进行分析和探讨。
1临床资料
1.1对象 1999年1月至2010年12月门诊确诊鼻咽癌863例，177例首次被误诊，误诊率20.5%。其中，男95例，女82例，年龄16～78岁，平均56.4岁。误诊时间0.5～10个月，平均3.6个月。
1.2首发症状 颈部淋巴结肿大84例（47.6%），其中位于胸锁乳突肌上段前缘79例，位于颌下区5例，直径3～6cm；涕中带血35例；耳阻塞感，耳鸣21例；头痛14例；眼球活动受限8例；鼻塞、流涕13例；面部麻木感2例。
1.3误诊情况 误诊为颈部淋巴结炎76例；颈部淋巴结结核8例、鼻出血27例、慢性鼻窦炎12例、鼻息肉5例、血管神经性头痛7例、三叉神经痛4例、分泌性中耳炎14例、慢性化脓性中耳炎5例、感音神经性聋2例、鼻咽炎17例。间接鼻咽镜检查31例，行常规纤维或电子鼻咽喉镜检查64例。
2结果
本组病例经间接鼻咽镜鼻咽部活检25例，其中1次活检阳性19例（76.0%），经鼻内镜下鼻咽部活检152例，其中1次活检阳性137例（90.1%）。本组病例颈部淋巴结穿刺或活检34例，行鼻咽部CT检查示鼻咽部占位139例，MRI检查示鼻咽部异常12例，行正电子发射型断层扫描仪（PET-CT）检查示鼻咽部放射性异常浓聚6例。EB病毒相关血清学阳性158例，其中9例未见明显肿物。本组病例均经常规病理诊断，部分病例同时行特殊染色、免疫组化等确诊。其中低分化鳞癌121例，中分化鳞癌36例，未分化鳞癌14例，高分化鳞癌6例。
3讨论
3.1误诊原因 鼻咽腔位于头颅中部，位置深而隐蔽，需借助间接鼻咽镜、鼻内镜或纤维鼻咽镜检查才能窥见，间接鼻咽镜检查与医生熟练程度、患者配合情况有关，易漏诊、误诊。鼻咽癌好发于咽隐窝、顶后壁、鼻咽侧壁等，鼻咽部周围血管、神经、淋巴组织丰富，鼻咽癌临床表现复杂多样。鼻咽癌的病灶可十分隐匿，甚至鼻咽部黏膜光滑，未见明显肿物，1次鼻咽部活检阴性常导致漏诊、误诊。鼻咽部病灶隐匿，当颈部转移灶与鼻咽部病灶不同侧，易导致漏诊、误诊。如颈部淋巴结肿大就诊于普外科，易误诊为颈部淋巴结炎、颈部淋巴结结核；头痛就诊于神经内科，易误诊为血管神经性头痛等。如原有慢性化脓性中耳炎，现在症状经抗炎治疗仍无法缓解。
3.2诊疗体会 详细的病史询问，仔细的头颈部查体是减少鼻咽癌漏诊、误诊重要手段之一。颈部肿块、血是鼻咽癌最常见临床表现。陈振清等报道鼻咽癌1664例，颈部淋巴结的转移率达57.8%。本组病例颈部淋巴结肿大47.5%。血涕，颈部淋巴结肿大，特别是上颈部淋巴结肿大，应常规检查鼻咽部。鼻咽癌临床上有颈部淋巴结肿大；耳鸣、耳聋；血涕；鼻塞；头痛；复视；面部麻木；张口困难等应常规查问接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，以免漏诊鼻咽癌。
间接鼻咽镜检查鼻咽部受患者鼻咽腔大小及患者咽反射敏感程度影响，易误诊及漏诊。间接鼻咽镜下活检易偏离病灶咬取组织小且浅表，且与医生熟练操作程度有关，易漏诊。纤维鼻咽镜或鼻内镜检查鼻咽部，视野清晰，经过监视器放大数倍，可显示鼻咽部细微病变及鼻咽部隐匿部位，咬取病变部位准确、组织量大，可控制咬取组织大小及深度。纤维鼻咽镜或鼻内镜检查可保留资料，便于随访，动态观察鼻咽部情况。本组病例间接鼻咽镜下活检1次阳性率76.0%，鼻内镜下活检一次阳性率90.1%；目前在我科巳全部改为鼻内镜下鼻咽部活检。
MRI及CT检查MRI对鼻咽癌的诊断及对肿瘤周围侵犯范围的检出较CT更有优势，对咽后淋巴结及颈部淋巴结的检出也有较强的优势。PET-CT是目前最先进的检查肿瘤远处转移及残留和复发的有效手段。但MRI及PET-CT费用较CT高得多，限制其应用。CT目前仍不失为检查发现鼻咽癌的重要辅助手段。本组病例鼻咽部CT检查发现异常139例。
EB病毒感染与鼻咽癌有很高相关性，周鹰和朱洪报道3562例患者EB病毒抗体VCA-IgA阳性率达91.0%。本组病例EB病毒相关血清学阳性158例，其中9例鼻咽部未见明显肿物，经1～4次鼻咽部活检确诊为鼻咽癌。
不要忽视少见的临床症状体征的鼻咽癌如颌下淋巴结肿大、涕中带血等。宋萌等报道鼻咽癌以颏下及颌下淋巴结转移为首发症状的病例4例。本组确诊鼻咽癌的患者中首发症状为颌下淋巴结肿大5例、涕中带血35例。
首诊科室不同，如有些患者首诊于神经内科、眼科、普外科等，因专业限制，接诊医师忽略鼻咽癌的可能性，造成漏诊、误诊，应提高各科医师对鼻咽癌的认识和重视。
