大咯血是呼吸内科的急诊、重症疾病，抢救需有效及时才能挽救患者的生命。治疗手段包括药物治疗、支气管动脉栓塞术。但当大咯血窒息或呼吸衰竭时，则需要气管插管和机械通气，但常规使用的是单腔气管插管，不能有效保护健侧肺，也不能有效止血。现在大多数医院在大咯血窒息患者抢救时都选择双腔支气管导管，但双腔支气管导管技术上有一定难度，患者耐受性差，受到一定限制，操作上也不是所有麻醉科、呼吸专科医生都能掌握的。Coopdech支气管封堵器近几年由国外引入，操作难度不高，主要用于开胸手术中单肺通气、肺隔离，用于大咯血窒息抢救未普遍开展。我科在支气管镜引导下将Coopdech支气管封堵器用于2例抢救大咯血患者，现报告如下。
临床资料
本组2例患者均为女性，例1患者76岁，诊断为“咯血待查”，CT检查发现左肺门占位伴纵隔多发淋巴结肿大并压迫左侧气管及左肺静脉，考虑肿瘤，院外一次咯血量最多500mL。例2患者65岁，在当地医院行支气管镜检查发现右侧主支气管、右中间支气管狭窄，活检后出现出血1000mL，给予双腔支气管插管，并急诊行“右支气管动脉栓塞术”，术中见右侧肺大量畸形血管团，术后仍有间歇出血，转入我院ICU。2例患者在住院期间均出现大咯血需紧急抢救。
2例患者均使用OlympusXP260F型电子支气管镜和OlympusBFXP60型纤维支气管镜。单腔气管导管直径为8mm。支气管封堵器采用日本大研医器株式会社生产的Coopdech一次性使用封堵支气管插管，型号BBT-B3060（图1）。
例1 患者入院咯血停止后第7d下午行支气管镜检查，术中见左主支气管新生物部分堵塞管口，上有坏死物覆盖，无波动，触之即有大量鲜红色血液涌出，立即予以1：10000去甲肾上腺素局部给药止血，左侧卧位及药物止血，但患者仍有活动性出血，并出现氧饱和度下降，立即予以单腔气管插管，随后支气管镜引导下在左主支气管置入Coopdech支气管封堵器，继续给予局部去甲肾上腺素止血。
例2 患者在人住我院ICU后，咯血渐止，第6d拔除双腔支气管插管改单腔气管插管继续呼吸支持治疗，但第10d再次大咯血，前后总量600mL，局部药物止血无效，且呼吸机无法正常通气，麻醉科会诊认为再次更换双腔支气管插管会因气道水肿而插管困难，因此在床旁支气管镜引导下在右中间支气管置人Coopdech支气管封堵器，并给予局部去甲肾上腺素止血。
图1 Coopdech支气管封堵器示意图（型号BBT-B3060）
Coopdech支气管封堵器具体操作步骤如下：（1）操作准备：使用注射器经单向阀往充气气囊（图2④）内注入空气后除去注射液器（如为A型则不需要这个步骤），完全放空套囊（图2③），直至测试气囊空瘪（图2①），并充分润滑套囊表面；向上拉伸支气管阻断导管，使套囊置入连接器接口中。（2）连接气管插管与连接器接口的气管插管连接器（图2⑧）。连接呼吸机环路与连接器接口的通风孔（图2⑦）。（3）通过气管插管推进支气管阻断导管，同时可使用在连接器接口的支气管镜工作孔（图2⑤）利用支气管镜进行监测，在监测下旋转并导入支气管阻断导管，使套囊到达需要阻断的主支气管，并确定套囊的位置。（4）在导管安装处安装支气管阻断导管，从而使气管镜密封圈的导管安装处与阻断孔（图2⑥）垂直连接。（5）按压自动重启按钮打开阀门，往套囊内注入空气（若为A型则直接经测试气囊的单向阀往套囊内注入空气），使套囊膨胀并阻断主支气管。（6）仔细进行肺部听诊检查支气管阻断导管的位置是否恰当。
结果
例1患者置人支气管封堵器后，咯血减少，生命体征转稳，随后转ICU机械通气治疗，次日患者基本无新鲜出血，依次拔除支气管封堵器及插管，转出ICU。例2患者置入支气管封堵器后，未再出现大咯血，次日在数字减影血管造影（DSA）下再次行支气管动脉栓塞术，术后未再咯血，次日拔除支气管封堵器。
讨 论
Coopdech支气管封堵器是由日本麻醉专家Ishizaki医师发明的一种独特支气管封堵技术，其封堵器具有独立结构，可与普通单腔气管导管配合使用，主要用于需要单肺通气的开胸手术患者。可获得与双腔支气管导管相当的临床效果，并且术后声音嘶哑、咽喉疼痛等并发症较双腔支气管导管更低。Coopdech支气管封堵器在大咯血的使用上有其特殊优点：①Coopdech支气管封堵器可通过吸入口随时抽吸观察出血情况及分泌物，并可以使用收缩血管药物如去甲肾上腺素，本组的其中一例患者通过此法及药物保守治疗成功。②气道内双腔球囊导管可置于亚段支气管用于压迫止血，Coopdech支气管封堵器因其长度及球囊直径的限制，最远可置于叶支气管，有利于非出血肺叶的通气，最大限度保护了肺功能。③Coopdech支气管封堵器可以与呼吸机连接，特别适合咯血量大、来势闪猛，出现窒息、呼吸衰竭等需机械通气患者，气道内双腔球囊导管无法直接同呼吸机连接，而且国内暂无类似替代产品；④如暂无出血时，可完全放空套囊，有助于患侧肺的通气，减少支气管粘膜的损伤。⑤可作为呼吸科病房、支气管镜室常备抢救机械，当大咯血窒息、呼吸衰竭发生时，在麻醉科医师到来前，呼吸科医生可先行抢救。在使用Coopdech支气管封堵器，要注意以下几点：①熟练掌握支气管镜的操作，熟悉气道解剖结构和支气管封堵器的构造。②单腔气管导管的最小推荐使用尺寸为7．5mm。③使用过程中，如出现健侧肺可见血液，要考虑气囊是否移位或套囊内气体不足；出现呼吸机报警，通气不足时，要注意是否出现气囊移位等，此时需用支气管镜监测并处理。在使用过程中，可使用支气管镜定期监测。④始终监测套囊的充气情况。⑤尽快清除患侧及健侧的血液和分泌物，减少以后肺部感染的可能；如药物止血无效，尽早行支气管动脉栓塞术，术后尽早拔管，可提高抢救成功率。⑥操作者、助手及护士等的密切配合有助于操作尽快完成。
图2 Coopdeeh支气管封堵器操作示意图①测试气囊；②吸入口；③套囊；④自动充气气囊；⑤支气管镜工作孔；⑥阻断孔；⑦通风孔；⑧气管插管连接器
综上，当大咯血窒息或呼吸衰竭患者无条件行双腔支气管捕管或双腔支气管捕管困难时，可用本法替代双腔支气管插管。如能熟练掌握支气管镜操作、熟悉气道结构、了解支气管封堵器的构造，经训练后呼吸专科医生有能力完成本法操作，为积极挽救患者生命赢得时间，值得进一步临床应用。
